ERISIPELA O CELLULITE? EHMMM ?!?

La badante russa rientra dalla sua terra. Non è alta e bionda, come potreste pensare, ma bassa e baffuta. E la prima cosa che fa appena arriva in Italia, è recarsi al pronto soccorso. “Io male a gamba” ripete. “Da quanti giorni?” chiedi. “Sette-otto. Ma nel mio paese no tempo per andare in ospedale e no ospedali buoni. Così tenuto duro e arrivata qua oggi”. Vediamo questa gamba. Indica la destra. Giù le calze, e oltre che edematosa, la cute dell’arto inferiore destro appare anche molto calda, molto dolente alla palpazione e a buccia d’arancia. Oltre naturalmente a un colorito rosso semaforo che si estende da subito sotto il ginocchio all’avampiede. La gamba controlaterale appare invece perfetta. Cioè, quasi perfetta, specie in confronto alla destra. In realtà presenza colorito brunastro da stasi venosa cronica. Chiami il tuo amico ecografo. “Ecoooo”. Ti giri e ti compare lì a fianco. Per prima cosa escludiamo una TVP, pensi. Circolo venoso profondo pervio e comprimibile bilateralmente. Dai un occhiata anche al circolo superficiale: nessun problema. E anche clinicamente non sono evidenti ne palpabili cordoni duri varicosi.

Quindi, come già sapevi dalla clinica patocca, è una cellulite. La paziente è diabetica. Ci sta. Controlli bene in sede interdigitale che non vi sia cute macerata e/o lesioni, per fortuna è tutto a posto. Richiami il tuo amico “Ecoooo” ed eccolo lì, sempre al tuo fianco. Asse arterioso agli arti inferiori pressoché normale, ben valutabile il flisso anche a livello del piede. Evidenzi edema del sottocute. Invii gli esami ematochimici, che ti ritornano con indici di flogosi stellari. GB 21.000, PCR 130 mg/dl, procalcitonina 10 UI/L.  A quel punto vai oltre le gambe. Forse dovevi andarci prima, o forse no. Penso sia giusto in pronto soccorso concentrarsi subito sul motivo d’ingresso. In fondo i parametri erano buoni, eccetto un’aumento della temperatura a 38.8  e una tachicardia a 105 bpm. PA 130/80.

Quindi, come si diceva, una cellulite. O un erisipela? Vabbè, ci penso dopo. Seconda domanda, la tratto a casa o a domicilio? Mah..con quegli esami..con quella febbre…è diabetica.. mandiamola in medicina e che per il trattamento ed eventuali ulteriori accertamenti ci pensino loro.

Ricoverata in medicina con diagnosi di “CELLULITE ARTO INFERIORE DESTRO IN DIABETICA”.

Il caso vuole che da due giorni io abbia iniziato il lavoro in reparto di medicina. Quindi da “ci pensino loro” sono passata a “tocca pensarci noi”. E allora pensiamoci. Vediamo cosa ci dicono le linee guida sulle infezioni dei tessuti molli. Mi baso fondamentalmente sulle “Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by Infectious Diseases Society of America” e sulle linee guida regionali per la gestione delle infezioni della cute e dei tessuti molli del FVG.

Innanzitutto chiariamoci subito. Erisipela o cellulite sono la stessa cosa? Dipende da dove vivete. Se siete europei direi di si. Sono utilizzati come sinonimi. Ma visto che alla fine prima o poi tutti ci americanizziamo (io sono un po’ come Cuba, l’ultimo baluardo della resistenza), già anche da noi si inizia a differenziarle a seconda della profondità dei tessuti molli coinvolti. Ovvero l’erisipela interessa gli strati più superficiali del derma, mentre la cellulite interessa gli strati più profondi del derma e il grasso sottocutaneo, per tale motivo l’erisipela avrebbe i margini più netti rispetto alla cellulite. Altri ancora, intendono con erisipela una cellulite che interessa solo il volto. Tra erisipela e cellulite vi è differenza di trattamento? Direi di no, dopo vediamo quale. Quindi, in fin dei conti, forse noi saggi europei facciamo bene a considerarli come sinonimi…più definizioni, più casini.

A questo punto iniziamo a vedere cosa suggeriscono le linee guida come terapia antibiotica per le varie infezioni dei tessuti molli. Visto che abbiamo già parlato di erisipela/cellulite, iniziamo da queste.

Erisipela/cellulite: emocolture e biopsie/aspirati cutanei non sono indicate di routine, ma da considerare nei neutropenici e nei neoplastici in terapia chemioterapica.

v  Nei casi semplici di cellulite tipica senza segni di infezione sistemica, possiamo utilizzare antibiotici anti-streptococcici: amoxicillina/clavulanato  (1 g x 4 per os o 2,2 g x 4 ev) con o senza clindamicina (600 mg x 4 ev) . Si può fare anche a domicilio per via orale.

v  Se abbiamo invece segni/sintomi di infezione sistemica, SIRS, anamnesi positiva per uso di droghe, traumi penetranti, evidenza di MRSA (anche colonizzazione) in altre sedi, pregressa storia di infezione da MRSA, è indicata la VANCOMICINA (30 mg/kg/die suddivise in 2 somministrazioni) o altro antibiotico attivo sia verso streptococci che MRSA. (LINEZOLID 600 MG X 2 EV; CEFTAROLINA 600 MG X 2)

v  Se l’infezione è grave con paziente gravemente compromesso, è indicata come terapia empirica l’associazione tra VANCOMICINA + PIPERACILLINA/TAZOBACTAM (4,5 G X 4 EV) o IMIPENEM/MEROPENEM (1 G X 4).

La durata consigliata è di 5 giorni, ma va prolungata se non miglioramenti clinici (onestamente 5 giorni mi sembrano pochini…). Le linee guida del FVG infatti consigliano per 7-10 gg (14 gg se FR per pseudomonas).

Ricordatevi inoltre:

• arto in scarico
• risolvere le cause precipitanti (edema, obesità, insufficienza venosa, eczema..)
• controllare sempre gli spazi interdigitali, specie nei diabetici

Dove tratterete il paziente?

• A casa sua se non ha segni di SIRS, ne instabilità emodinamica, ne confusione mentale;
• in ospedale se: paziente immunocompromesso, scarsa aderenza terapeutica, infezione necrotizzante o comunque profonda, fallimento di terapia effettuata da esterno

E in quei pazienti che ci tornano per l’ennesima volta per l’ennesima cellulite?

Anche qua, cercate di risolvergli la causa sottostante (facendogli perdere peso..o con le calze elastiche..o con safenectomia..o ricompensargli lo scompenso cardiaco), e – se ha più di 3-4 episodi/anno – è indicata terapia profilattica (ma con evidenza debole-moderata) con penicillina orale o eritromicina, o con penicillina im ogni 2-4 settimane.  Serve? Probabilmente no. Dalle evidenza, recidivano comunque. Serve molto di più trattare le cause scatenanti.

Passiamo ad altre infezioni cutanee. Impetigo (bollosa o non bollosa) ed ectima. La prima è più superficiale (quella bollosa è data da Stafilococco, la non bollosa da stafilococco e/o streptococco), l’ectima è più profonda ed è caratterizzata da piccole ulcere/croste/pustole.

Per l’impetigo, la terapia è topica (MUPIROCINA X 2 X 5 GIORNI) se  poco estesa, mentre orale se le lesioni sono numerose e se è a focolai epidemici; per l’ectima la terapia è orale. Quali antibiotici scegliamo? Devo coprire sia streptococchi che stafilococchi MSSA, dunque:

AMOXICILLINA/CLAVULANATO (1 G X 4 VV/DIE per os o 2,2 g x 4 ev)  + o – CLINDAMICINA (600 MG X 3 EV O 300-450 MG X 4 PER OS)

Se il sospetto è anche per un MRSA, vado invece di VANCOMICINA (30 mg/kg/die diviso in 2 dosi ev), o LINEZOLID (600 mg ogni 12 ore ev o 600 mg x 2 per os) o DAPTOMICINA (4-8 mg/kg  ogni 24 ore ev)

Insomma, un po’ di scelta ne avete. Meglio così. Le linee guida troppo rigide non mi sono mai piaciute, ci vuole fantasia anche nella medicina.

Fin qua, infezioni non purulente. Ora concentriamoci sulle INFEZIONI PURULENTE (ASCESSI, FORUNCOLI, CISTI EPIDERMOIDI INFETTE)

Qua ha senso fare gli es colturali (ma non per le cisti epidermoidi). Terapia fondamentale è l’incisione e il drenaggio. E la terapia antibiotica è da fare? Dipende.

SI se segni/sintomi di infezione sistemica (GB 12000, TT > 38, FC>90, tachipnea>24) -> sceglierò terapia per MSSA (vedi circa 10 righe sopra); dovrò usare invece terapia che copre anche MRSA (vedi 8 righe sopra) se:  fallimento pregressa terapia antibiotica, paziente immunodepresso, paz con SIRS+ipotensione.

Nelle infezioni di ferite chirurgiche, cosa si fa?

Anche qua è fondamentale rimuovere la sutura, incidere e drenare.

La terapia antibiotica la facciamo come sopra se segni di infezione cutanea, interessamento cutaneo esteso oltre i 5 cm dalla ferita. Quale?

• Se penso a MSSA: cefalosporine di 1^ generazione o penicilline
• Se penso a MRSA per presenza di FR (recente ospedalizzazione, recenti antibiotici, pregressa infezione da MRSA..insomma i soliti): VANCOMICINA o LINEZOLID o DAPTOMICINA o TIGECICLINA
• Se la sede dell’infezione su ferita chirurgica è ascella/gastroenterica/perineo/genitali femminili: devo coprire anche i Gram – e gli anaerobi: van bene cefalosporine o fluorochinolonici.

Terminiamo in crescendo con le infezioni più gravi. Fascite necrotizzante, gangrena gassosa e gangrena di Fournier (forma di fascite necrotizzante che interessa i genitali)

In tal caso, è superfondamentalissima consulenza chirurgica urgente

E fare terapia antibiotica ad ampio spettro con:

VANCOMICINA o LINEZOLID + PIPERACILL/TAZOBACTAM o CARBAPENEM

Se la fascite necrotizzante è da un documentato Streptococco di tipo A, posso sparare con la pistola invece che con i cannoni, cioè :  PENICILLINA + CLINDAMICINA.

Qual è la clinica sospetta per la fascite necrotizzante?

Eccola qui:

1. dolore importante ed apparentemente sproporzionato alle caratteristiche cliniche della cellulite;
2. tessuto sottocutaneo di consistenza aumentata (talora lignea) con estensione dell’edema più ampia di quanto appaia il coinvolgimento cutaneo;
3. mancata risposta clinica alla terapia antibiotica iniziale;
4. segni di tossicità sistemica (spesso alterazione dello stato di coscienza);
5. crepitio alla palpazione della lesione (presenza di gas nei tessuti);
6. presenza di lesioni bollose, necrosi cutanea o ecchimosi.

 

Vi lascio con uno score, che a me piacciono tanto, e di solito fa impressione favorevole sui colleghi o sui curanti inserirli nella cartella clinica e nella lettera di dimissione.

Si tratta del LRINEC SCORE (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis): uno score basato su criteri di laboratorio volto a stimare il rischio di fascite necrotizzante in paziente con infezione di cute e tessuti molli.

Parametro di laboratorio	Punteggio		Score	Rischio di fascite	Probabilità di fascite
GB <15.000 15-25.000 >25.000	0 1 2		< 5 6-7 > 8	Basso   Intermedio  Elevato	<50% 50-75% >75 %
PCR <150 >150	0 4
Emoglobina > 13.5 11-13.5 <11	0 1 2
Creatinina < 1.6 mg/dl >1.6 mg/dl	0 2
Sodiemia > 135 mEq/l < 135 mEq/L	0 2
Glicemia < 180 mg/dl >180 mg/dl	0 1

Ricordiamoci che l’esame gold-standard per confermare la fascite necrotizzante è la RM con mdc.

Quindi: clinica sospetta per fascite necrotizzante, calcolate lo score, chiamate il chirurgo e il radiologo per la RM, esami colturali (emocoltura e biopsia possibilmente dei tessuti profondi) e avviate terapia antibiotica ad ampio spettro.

La terapia che ho impostato alla paziente? beh…ora avete tutti gli elementi. Quindi pensateci voi!

 

 

Bibliografia

“Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by Infectious Diseases Society of America”

Linee guida regionali per la gestione delle infezioni della cute e dei tessuti molli del FVG.