FUO: L’ENIGMA SVELATO (A VOLTE)

Arriva in reparto il nuovo ricovero.

Appare un nugolo di gente confabulante in aramaico antico intorno a una barella. Aspetti che il paziente venga accompagnato a letto per capire quale sia tra quelli del gruppo. A letto, la situazione rimane invariata. In tanti seduti sul letto, e distribuiti intorno.

“Ehm ehm” fai per farti notare. Niente.

Il vociare persiste e nessuno mi calcola.

“Ehyyyy” ripeti. Si accorgono di te. Ti guardano. E si rimettono a parlare tra di loro in lingua incompresibile.

“Parenti fuori” provi. Ti riguardano, e cominciano a parlare con te in una lingua incomprensibile. Provi con l’inglese. Qualcosina ci siamo. Insieme al linguaggio universale dei gesti, inizi a capire qualcosa, e individui pure qual è il paziente. Lo fai mettere subito in pigiama così lo differenzi dagli altri e non lo perdi più.

Riassumo ciò che ho capito dalla comunicazione in linguaggio british-pakist-gest-pizzikdispanish (qualche parola di spagnolo la inserisco ovunque)

Paziente di 45 anni, pakistano, in Italia da circa 1 anno, si reca in ospedale per comparsa da circa 2 mesi di febbre persistente, specie serotina, con picchi anche superiori a 39, associato a brividi, mialgia, cefalea frontale e tosse stizzosa. Prima di recarsi in ospedale, aveva già provato un po’di tutto: paracetamolo, claritromicina, amoxicillina/clavulanato, papaia fermentata, levofloxacina, immunostimolatori a base di vite rossa, cefalosporine e anche trimetoprim/sulfametossazolo. Nessun beneficio. Altrimenti non sarebbe qui, naturalmente.

Insomma, lo guardia in faccia e gli leggi in fronte “FUO”, che non sta per Forza Udinese Ora (e sempre), ma per Fever of Unknown Origin. E quindi rispolveri i tuoi libri di medicina interna (figuratamene, internet aiuta di più),e inizi il suo percorso.

Intanto vi dico come sta: un po’lamentoso, astenico, ha questa tossetta stizzosa che disturba i vicini di stanza la notte, e quando la febbre sale è veramente prostrato (un po’ come tutti gli uomini con la febbre). Pressione arteriosa e saturazione nella norma. Obiettivamente palpabili i linfonodi sovraclaveari e laterocervicali. La restante obiettività è negativa. In anamnesi nulla, e anche la folla di parenti che raramente gli si stacca dal letto, nega di soffrire/aver sofferto di qualche malattia infettiva. Lo idrati, come unica terapia gli lasci il paracetamolo.

E inizi con gli accertamenti: Gb nella norma, Hb 9 g/dl, PCR 5 mg/dl, ferritina 1200 ng/ml, procalcitonina 0,20 ng/ml,  autoimmunità negativa, IgA aumentate, sierologia per virus epatite b, c, toxOplasma condii, CMV, EBV negativi. ECG nella norma. RX torace: negativo.

Proseguiamo con la lista della spesa:  Eco addome: negativo. Ecocardio: negativo. EGDS (lamentava anche alcuni episodi di vomito): negativa.

Dunque, è il momento di fare la TC collo-torace e addome:  al collo, evidenti grossolane linfoadenomegalie in sede laterocervicale destra; alla TC torace in ambito parenchimale si apprezzano multiple e minute formazioni micronodulari, sono inoltre evidenti multiple grossolane linfoadenomegalie, alcune delle quali a densità eterogenea come da presenza di componente colliquativa, le maggiori delle quali si trovano in sede precarenale e sottocarenale, lateralmente all’arco aortico e ilare destra; Tc addome negativa

 

Riassumendo: paziente pakistano, con febbre da 1 mese, micronodularità al torace, linfonodi (pure colliquati) .. direi che ci orientiamo verso… Ecco, sapete già penso. Spero. Anzi, son sicura, perché i miei lettori son tutti in gamba!

Quindi ora chiediamo una broncoscopia: negativa, e viene effettuato ricerca su broncoaspirato BK diretta e PCR per BK oltre all’esame colturale.

E infine arriviamo a ciò che ci fa fare la diagnosi: la biopsia escissionale su linfonodo, che evidenza presenza di bacilli alcool-acido resistenti, ricerca da linfonodo di DNA da M. Tubercolosis positiva, ricerca di resistenza alla rifampicina negativa. L’esame istologico del linfonodo evidenzia flogosigranulomatosa con aree di necrosi centrale confluenti a tipo linfadenite cronica granulomatosa specifica tubercolare.

 

Il paziente viene trasferito nel reparto di malattie infettive con la diagnosi di:

“TUBERCOLOSI LINFONODALE ATTIVA CON COINVOLGIMENTO POLMONARE MILIARE”.

Torniamo all’origine del caso, per richiamare un attimo la FUO. Febbre di origine sconosciuta. Come la definiamo? Va ancora di moda la classificazione del 1961 di Petersdorf e Beeson, che si basa su tre criteri:

1. T > 38.3 in più misurazioni
2. da più di tre settimane
3. nessuna diagnosi posta nonostante una settimana di ricovero per studiarla

Nel 1991 Durack e Street rivisitarono questi criteri, tenendo buono l’ 1 + 2 + nessuna diagnosi dopo 3 giorni di studio in ospedale o in tre visite extraospedaliere. Direi più adatta ai nostri tempi.

Innanzitutto, da buona recente ex-emergentista – apro una parentesi su una febbre che difficilmente sarà una FUO (vista la sua gravità e mortalità anche a breve termine), ma appunto perché grave va pensata subito, prima di rivolgersi a cause che ci permettono di riflettere con calma.

Parlo dell’ipertermia rappresentata da un aumento incontrollato della temperatura > 40°C.  Per la diagnosi è fondamentale la mancata risposta agli antipiretici e un’anamnesi mirata all’eziologia. Le cause da tenere a mente sono:

–          colpo di calore

–          sindrome serotoninergica IMAO, triciclicici, inibitori della ricaptazione della serotonina

–          sindrome neurolettica maligna (metoclopramide, domperidone, fenotiazide…)

–          ipertermia maligna (anestetici, succinilcolina)

–          endocrinopatie (tireotossicosi, feocromocitoma)

Volete alcune dritte su quando rizzare le antenne per qualcuna di queste sindromi? Ecco qua:

Se TT>40 + rigidità muscolare + incremento CPK = sindrome neurolettica maligna

Se TT>40 + diarrea + tremori + mioclonia = sdr serotoninergica

Ma torniamo alla nostra FUO su cui possiamo ragionare a tavolino.

Le cause possiamo raggrupparle in 4 gruppi:

 

• infezioni

• neoplasie

• malattie infiammatorie

• altre cause

 

Volete che ve le elenchi tutte? … anche no, se pensiamo che possiamo scegliere tra più di 200 cause. Ma per fortuna le più frequenti sono in un cerchio più ristretto, cioè (e vi elenco le cause secondo importanza):

–          infettive:  tubercolosi (extrapolmonare e disseminata); sdr mononucleosiche (CMv, EBV, HIV); ascessi intraaddominali; febbre Q (Coxiella B.), endocarditi subacute causate dal gruppo HACEK

 

–          Neoplastiche: linfomi; leucemie; carcinomi (ipernoferoma, colon, epatocarcinoma, metastasi epatiche); sarcoma, mixoma auricolare.

 

–          Infiammatorie: vasculiti (arterite temporale ..); sdr di Still dell’adulto;  polimialgia reumatica; malattie del connettivo; artrite reumatoide

 

–          Altre cause: malattie granulomatose come sarcoidosi, Chron; febbre da farmaci; tiroiditi/ipertirodismo; ematomi; patologia tromboembolica; febbre fittizia (3-9%)

 

Fermiamoci un attimo sulle febbre da farmaci. Solamente nel 20% dei casi riscontriamo eosinofilia o rash cutaneo. Tra i farmaci più frequenti responsabili, troviamo le penicilline, cefalosporine, allopurinolo, metildopa.

Riassumendo, diciamo che nelle persone anziane la causa più frequente è quella infiammatoria, specialmente la polimialgia reumatica/arterite temporale; nelle persone con più di 50 anni di età, il 15-20% è secondaria all’arterite temporale; l’infezione più comune è la TBC e il tumore più frequente come causa è quello del colon.

Come la diagnostico?

Naturalmente anamnesi ed esame obiettivo, e poi – come abbiamo fatto con il povero pakistano – partiamo con gli esami di primo livello che dovrebbero comprendere:

–          emocromo con formula

–          elettroforesi proteica, ormoni tiroidei

–          studio dell’autoimmunità (FR, ANA, ANCA, crioglobuline

–          urinocolture e ricerca del BK (meglio nel BAL)

–          emocolture, coprocolture, Mantoux

–          sierologia: febbre Q, brucella, leishmania, virus epatite, toxoplasma, sifilide, CMV, EBV, HIV, herpes virus, parvovirus B19, yersinia, borelliosi, leptosiprosi, Clamidia

–          esame della goccia spessa (se viaggi pertinenti)

–          Rx torace-addome

–          Ecografia addominale

–          Tc toraco-addominale

–          ECG e ecocardiogramma

–          Fundus oculi

Poi, se non bastano, avanzeremo con quelli di seconda linea: PET-Tc; Rm, ecodoppler arteria temporale, ecodoppler venoso. Se avete immaginazione, ne potete chiedere ancora tanti altri. Ma a volte, la FUO rimane FUO.

Non sempre tutti gli enigmi si possono risolvere.