LA PRESSIONE AUMENTA

L’ambiente è caldo. Corri, sudi, intubi, emogasanalizzi a manetta tutti i polsi che trovi, adrenalina, poi ventili, non ventila, estubi. Stomaco. La pressione sale. Curarizzi. Reintubi. Desatura. Amba, amba. La pressione sale. Ma la tua, non quella del paziente.

Ti svegli.

Ti svegli e sei nel tuo letto. Il cane ti russa in fondo ai piedi.

Opss…era solo un sogno allora. Un incubo o un bel ricordo? Non so neanche io. Certo che a volte certe cose ti mancano sempre un po’. Quando salivi su un ambulanza per centralizzare a Udine un paziente con STEMI, guardando con ansia il monitor per vedere che le extrasistoli ventricolari non diventassero troppo frequenti. E una delle ultime volte, sull’ambulanza, c’era già dentro di te quella bimba che tra pochi giorni compirà due anni. Non potrà che diventare un’ottimo medico dell’urgenza se già mentre nuotava nel liquido amniotico sentiva i sobbalzi e la sirena dell’ambulanza.

Comunque ti svegli e ti ricordi che ora hai cambiato lavoro.

Sei passata in un reparto di medicina, e finalmente hai trovato il tuo reparto di medicina. Quello dove ti senti un po’ a casa. Dove conosci tutti e respiri un buon clima. E dove finalmente hai ripreso a fare quello che facevi. Il vascolare. Ma questo è un altro capitolo, ora volevo tornare sul fatto che la pressione sale. Ma non si sa quanto, come e quando. E allora prescrivi un bell’holter pressorio.

Perché effettivamente nelle linee guida è il metodo migliore per diagnosticare e monitorare un’ipertensione arteriosa.

Tutto questo per dire che ora anche referto Holter pressori. Non è difficile. Ci sono software avanzati che analizzano l’apparecchio e ti calcolano grafici, statistiche, medie, etc di tutte le 24 ore.

Però poi il referto finale lo fai tu. E devi controllare che sia tutto giusto, dipper/non dipper (che non sono i FANS di Johnny Deep) e magari anche consigliare qualche opzione terapeutica in base ai valori trovati.

E quindi ho dovuto fare un bel ripasso delle ultime linee guida su definizione e trattamento dell’ipertensione arteriosa.

Se possono esservi utili, eccovele qua.

 

Le linee guida ACC/AHA del 2017 utilizzano le seguenti definizioni:

–          pressione arteriosa normale: PAS < 120 mmHg e diastolica < 80 mmHg

–          pressione arteriosa elevata : PAS tra 120 e 129 e diastolica < 80 mmHg

–          Ipertensione arteriosa:

Stadio 1 sistolica 130-139 o diastolica 80-89 mmHg

Stadio 2 almeno pari  a 140 o diastolica almeno  di 90 mmHg

 

Con ipertensione arteriosa sistolica isolata si intende quando la PA è >o= 130/<80 ,

mentre per ipertensione arteriosa diastolica isolata si intende quando la PA  < 130/>o= 80 mmHg.

 

Queste definizioni si applicano solo ai pazienti ancora vergini dalla terapia e che non sono in fase acuta (non in emergenze/urgenza antipertensiva, che magari tratteremo in un altro caso clinico).

 

La PAS è il più grande fattore di rischio in pazienti tra  i 50-60 anni.

Sotto i 50 anni, la PA diastolicà è un predittore migliore di mortalità rispetto alla sistolica.

 

Sempre secondo ACC/AHA, se eseguo un holter pressorio, devo avere 1 o più di questi criteri per far diagnosi di ipertensione arteriosa (il secondo forse è il più importante):

–          Una media della PA nelle 24 ore > 125/75

–          Una media durante il giorno > 130/80

–          Una media durante il periodo notturno > 110/85

 

Altrimenti il metodo migliore e più semplice è fare ripetute misurazioni a domicilio con riscontro di valori che in media siano > 130/80.

 

Ma quando dobbiamo cercare in un paziente l’ipertensione arteriosa?

Secondo le linee guida, in particolare le LG del 2015 US Preventive Services Task Force (USPSTF) , tutti gli individui con età maggiore dei 18 anni dovrebbero essere sottoposti alla misurazione della PA dal proprio curante (esame semplicissimo e rapido).. ma quanto spesso?

–          se la PA è normale, una volta all’anno

–          se hanno fattori di rischio per ipertensione arteriosa (es. obesità) o se la PAS nelle misurazioni precedenti era tra 120 e 129 mmHg: 2 volte l’anno

 

Ad eccezione dei pazienti in cui già alla prima misurazione si riscontrano valori molto elevati (> 180/110) o che si presentano con un quadro di emergenza/urgenza ipertensiva che non necessitano di ulteriori conferme per definire l’ipertensione, negli altri casi sarebbe bene eseguire un Holter pressorio; se non è possibile, misurazioni ripetute a domicilio; se anche queste non sono possibili, misurazioni ripetute ambulatoriali.

 

L’holter pressorio è il metodo migliore per confermare la diagnosi di ipertensione. I dati provenienti da questo esame sono correlati sia con il danno d’organo che con gli eventi cardiovascolari. E’ inoltre l’unico metodo per registrare i valori pressori nelle ore notturne, il che ha un importante significato prognostico.

Oltre che nei pazienti con sospetta ipertensione da camice bianco, l’Holter pressorio è utile anche in caso di:

–          ipertensione episodica sospetta (es feocromocitoma)

–          per determinare la risposta terapeutica

–          sintomi ipotensivi in pazienti in trattamento

–          ipertensione resistente alla terapia

–          disfunzione autonomica

 

Una volta stabilito che il paziente presenta un’ipertensione arteriosa persistente, dovremmo proseguire con ulteriori accertamenti per determinare:

–          l’estensione del danno d’organo e stabilire presenza di patologia cardiovascolare

–          identificare gli altri fattori di rischio cardiovascolari

–          identificare gli stili di vita che possono influire sui valori pressori

–          identificare l’eventuale utilizzo di sostanze che possono incrementare la PA (uso cronico di estroprogestinici, FANS, cortisone..)

 

In tutti i pazienti con ipertensione arteriosa di nuova diagnosi dovremmo eseguire i seguenti test:

–          creatinina ed elettroliti

–          calcemia

–          glicemia a digiuno

–          esame urine

–          emocromo completo con formula

–          TSH

–          Profilo lipidico

–          ECG

In alcuni casi possiamo aggiungere tests addizionali:

–          albuminuria

–          ecocardiografia (per valutare presenza di ipertrofia V sin)

 

E quando devo ricercare possibili cause di ipertensione secondaria?

Essendo queste forme abbastanza rare, praticamente quasi mai. Non sono raccomandate!

Eccetto (perché ci sono sempre le eccezioni) in pazienti con:

presentazione inusuale di ipertensione arteriosa (nuova comparsa di ipertensione arteriosa in pazienti giovani o molto anziani; ipertensione resistente alla terapia; comparsa brusca di ipertensione arteriosa in paziente precedentemente normoteso; paz con caratteristiche sospette (ipopotassiemia persistente, soffio paraombelicale)

 

E per quanto concerne la terapia? Dobbiamo trattarli tutti, ma proprio tutti?

Innanzitutto butto lì una frase, per rifletterci su:

i benefici del trattamento antipertensivo sono meno evidenti – se non addirittura controversi – in pazienti con ipertensione lieve o negli anziani fragili.

Detto questo, vediamo cosa dicono le linee Guida 2017 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA):

E’indicato iniziare la terapia antiipertensiva nei seguenti settings:

Tutti i pazienti con ipertensione allo stadio 2 (PAS > 140/90)

Pazienti con ipertensione stadio 1 (130-139/80-89) che abbiano almeno una delle seguenti caratteristiche:

–          malattia cardiovascolare aterosclerotica stabilita

–          DM tipo 2

–          Nefropatia cronica

–          Rischio cardiovascolare calcolato a 10 anni > del 10%

Nella terapia sono comprese anche le modificazioni dello stile di vita (da sole, o in combinazione con la terapia farmacologica):

–          restrizione consumo di sale nella dieta

–          perdita di peso

–          DASH-diet: Dietary Approaches to stop Hypertension: consiste in alto consumo di frutta e vegetali, prodotti poveri di grassi, grano intero, pollo, noci e basso consumo di zuccheri, bevande zuccherate e carni rosse. Di conseguenza, tale dieta è ricca di potassio, magnesio, calcio, proteine e fibre e povera di grassi saturi, grassi tot, e colesterolo.

–          Esercizio fisico

–          Restrizione del consumo di alcolici

 

E che farmaco scegliamo?

Innanzitutto dichiariamo una cosa: il principale determinante della riduzione del rischi CV è l’entità dell’abbassamenti pressorio, non il farmaco scelto.

Come inizio? In assenza di specifiche indicazioni, ci sono 4 classi di farmaci principali che sono raccomandati per l’uso come iniziale ionoterapia:

–          tiazidici

–          calcio antagonisti diidropiridinici

–          ACE inibitori

–          Sartanici

 

Gli ace-inibitori e i sartani sono di scelta in pazienti con nefropatia diabetica o anche non diabetica se complicata da proteinuria.

I betabloccanti non sono più raccomandati come iniziale ionoterapia in assenza di indicazioni specifiche (cardiopatia ischemica o scompenso con FE ridotta)

 

In molti casi però la monoterapia non è sufficiente, specie in quei pazienti con valori di PA > di 20/10 mmHg sopra il goal.

L’associazione più efficace è ACE o sartanico + calcio antagonista diidropiridinico

Eventualmente anche ACE o sartanico + tiazidico (ma meno efficace)

Ace-I e sartanici non dovrebbero essere utilizzati insieme

 

Ricordiamoci che ora ci sono associazioni in un’unica compressa che sono da preferire per la miglior compliance dei pazienti.

 

E il significato del calo pressorio fisiologico notturno? E’ più importante di quanto pensiamo. Se non vi è un calo del 10% dei valori pressori durante il riposo notturno, il paziente è definito “nondipping” e tale condizioni è un predittore di outcomes cardiovascolari avversi più forte che non la pressione arteriosa diurna. Vi è evidenza che se il paziente sta già assumendo terapia antipertensiva, è sufficiente spostare almeno un farmaco dalla mattina alla sera per ripristinare il normale calo pressorio notturno.

 

Quali obiettivi di pressione vogliamo raggiungere?

Le LG 2017 ACC/AHA suggeriscono valori < 130/80 mmHg per i pazienti che richiedono una terapia antipertensiva.  Un obiettivo di pressione < 140/90 può essere appropriata per i pazienti con ipertensione arteriosa stadio 1 a basso rischio.

Nei pazienti > 65 anni che hanno un’ipertensione arteriosa sistolica isolata, bisogna stare molto attenti a non ridurre la pressione diastolica in modo troppo aggressivo (< 55-60 mmHg), in quanto questo comporta un aumento del rischio di IMA e stroke.

Insomma, più misurazioni pressorie per tutti. E prescrivete più Holter pressori (possibilmente non ha me, che sono già un bel po’ indietro a refertarli…)

 

Bibliografia

2017 American College of Cardiology/American Heart Association High Blood Pressure Guidelin. Circulation 2017

AC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2017