SALE SALE E NON FA MALE

Sei di guardia il pomeriggio e controlli gli esami ematochimici del giorno. Ogni tanto ti ci perdi in tutti quei numeri, e ti chiedi se sei una contabile che deve far quadrare i conti o un medico. Mi guardo. Se fossi una contabile non indosserei questo camice bianco, ma una bella minigonna e tacchi alti. Quindi direi decisamente la seconda. Anche se poi, per chi mi conosce, sa che indosserei in realtà jeans strappati e adidas fucsia. Comunque non perdiamoci anche noi e torniamo a contare. Uno, due, tre, quattro… No, no..intendevo torniamo ai numeri. Dunque, i numeri sono importanti. Fin dalla mitologia greca (ecco che torno a divagare e a mostrare le mie origini classiciste…). Ora mi concentro, anche se non è facile sapendo che tutti i tuoi amici sono a Friuli Doc e tu a controllare numeri (non solo questo naturalmente). Per chi non sapesse cos’è Friuli doc, venga pure a Udine il secondo fine settimana di settembre perché è una festa che merita davvero. Meglio se con i mezzi pubblici in modo che non dobbiate guidare al ritorno. Non voglio sentirmi colpevole per i 500 euro di multa e i 10 punti tolti dalla patente.

FOTO SODIO FRIULI DOC

Ma ora concentriamoci davvero.

Allora… passi con lo sguardo gli esami del signor Carlo… tutto a posto…. a parte il sodio…. 155   mg/dl: paziente soporoso, esiti ischemici, in terapia con nutrizione parenterale tramite peg, ricovero per sepsi catetere venoso relata … etc . Bene, correggiamo questo sodio.

Avanti i prossimi esami.

Sono quelli del Signor Giulio. 60 anni. Insufficienza renale lieve. Sodiemia: 121 mg/dl. Ci avevi parlato a lungo stamattina. Ti aveva detto che qualche settimana fa, al controllo nefrologico, il medico gli aveva consigliato di bere tanto, specie durante l’estate. E così lui ci aveva dato dentro. Beveva almeno 4 litri al giorno di acqua purissima senza sodio senza calcio senza niente quasi distillata e andava molto fiero di aver seguito alla lettera i consigli del nefrologo. Mi sa che poi dovrò farci un discorsetto. Ma intanto correggiamo anche questo sodio.

Altri esami. Altri fogli. Io attendo con ansia il giorno in cui non sarà più necessario stamparli in modo da salvare almeno qualche albero di palissandro nella foresta tropicale.

Scorri tutta la lista, tutti gli esami sono un disastro. Ma anche qua ti fermi sul sodio. 189 mg/dl. Non bene direi. Vai a far mente locale sul paziente. 105 anni. Allettato. Fase di esaurimento biologico. Quando lo hai visto qualche ora fa durante il giro, era in gasping. Familiari accanto, stanza singola. Ti sembra quasi di disturbare in quei momenti.

La stessa identica cosa – ma ribaltata e al femminile – è la paziente di 95 anni con agli esami 109 mg/dl di sodio. E anche in questo caso la paziente era in gasping e in reservoir.

E allora qua sì che mi interrogo sui numeri e sulla loro utilità. Interrogazione sia etica che filosofica. L’utilità di averli quei numeri e la futilità di trattarli. Ma qua lascio a voi stessi trovare le risposte. Insomma, faccio un po’alla Marzullo. Domando, non domando, rispondo io, poi rispondete voi, fatevi la domanda e trovate la risposta e via così.

numeri-primi

Concentriamoci ora sulla sodiemia. Ipo e iper. Come le tratto, quando e perché.

Vediamo un po’cosi ci dice la letteratura.

Iniziamo dall’IPONATRIEMIA. Tre sono le cose da considerare:

  • Durata (acuta se insorta da < 24 ore; cronica se da più di 48 ore o insorgenza incerta)
  • Severità (lieve 130-135; moderata 121-129; grave <121 meq/L)
  • Sintomi (asintomatico; sintomi moderati: nausea-vomito-astenia-confusione; sintomi severi: clonie, coma, arresto respiratorio)

Dalla combinazione di questi 3 fattori, decidiamo se e come trattare il paziente.

  • Innanzitutto: quando è il caso di ricoverarlo per la sodiemia? Quando abbiamo iponatriemia acuta o iponatriemia severa o moderata ma con sintomi.
  • Quando la terapia diventa un’emergenza (e in tal caso la tratto con soluzione ipertonica)?:

Quando i sintomi sono severi (clonie, coma..); quando è acuta anche con sintomi moderati; quando è iperacuta dovuta a un’abnorme auto ingestione di liquidi (cioè paziente che in meno di 2 ore assume litri e litri di acqua.. psicotico, a volte l’impasticcato con ectasy). Nelle forme acute il rischio di edema cerebrale- con possibile morte del paziente – è infatti elevatissimo.

  • Obiettivo? Incremento della sodiemia di 4-6 mEq/L in poche ore nelle urgenze (comunque non più di 8 mEq nelle 24 ore), più lentamente nelle non urgenze.

Nelle urgenze uso l’ipertonica, e monitoro il sodio ogni 2 ore.

E’importantissimo non correggere troppo per evitare la sindrome da demielinizzazione osmotica : se infatti mi accorgo che la correzione è troppo rapida, dovrei somministrare desmopressina in glucosata.

Non vi è quindi un target di sodiemia da raggiungere, ma un target velocità di correzione (< 8 mEq/24 ore) !

Come correggo? Nelle emergenza (abbiamo detto sopra quali sono): boli di 100 ml di ipertonica in 10-15 minuti (se volete andare veloci ma non cosi veloci potete usare ad esempio 5 fl di NaCL = 100 MEq in 100 cc di SF somministrati in 60-90 min)

Nella non emergenza, utilizzo l’ipertonica solo nelle forme acute asintomatiche o nelle croniche severe con sintomi lievi-moderati: posso usare l’ipertonica al 3% a circa 15-30 ml/h in infusione continua.

Ricordiamoci che se usiamo l’ipertonica in pazienti scompensati, dobbiamo associare anche la furosemide ev per evitare il sovraccarico volemico.

Negli altri casi mi comporto così:

  • Se vi è uno stato edematoso (scompenso, cirrosi), SIADH, insufficienza renale severa, polidipsia primaria: restrizione liquidi (< 800ml/die)
  • In pazienti con scompenso cardiaco o SIADH con urine concentrate: aggiungiamo la furosemide ev
  • In pazienti che hanno una vera deplezione volemica, allora uso la soluzione fisiologica
  • Se l’iponatriemia è dovuta a diuretici o la SIADH è farmaco-indotta: stop a tali farmaci

Insomma, quando abbiamo iponatriemia non diamo a tutti soluzione fisiologica!

Diamola principalmente se vi è una vera deplezione di volume (vomito, diarrea, diuretici): l’incremento del sodio sarà circa di 1 mEq/L per ogni litro infuso, l’effetto è dovuto al fatto che l’espansione volemica riduce la secrezione di ADH.

Non usiamola pertanto ne negli edematosi ne nella SIADH.

Volevate formule magiche? Non ve le consiglio. Sono complicate (specie per me che ho fatto il classico) e sono inesatte. Molto meglio usare le regole di buon senso che vi ho scritto sopra, andarci piano con la correzione, trattare le cause sottostanti e monitorare il sodio frequentemente. Naturalmente dai 130 in su … non serve correggere. E in ogni caso ricordiamoci che noi trattiamo il paziente…non i numeri!!!

Ora concentriamoci sull’IPERNATRIEMIA.

Nei pazienti con ipernatriemia cronica (presente da oltre 48 ore, che generalmente sono la stragrande maggioranza):

glucosata al 5% a 1,35 ml/ora per Kg o, piu semplicemente, circa 70 ml/ora in un paziente di 50 kg e 100 ml/ora in un paziente di 70 kg

Il target è abbassare il sodio al massimo di 10 mEq/L in 24 ore . Insomma piano, ma non troppo piano, perché alcuni studi indicano che abbassarlo più lentamente di 6 mEq/die , incrementi la mortalità.

La sodiemia andrebbe rimisurata dopo circa 4-6 ore dall’inizio della correzione; se al controllo vediamo che il target di riduzione è quello desiderato, i successivi controlli possono essere fatti ogni 12-24 ore.

Nei pazienti in cui però la perdita di liquido è importante, come in pazienti con elevata glicosuria o in un diabete insipido nefrogenico, il sodio dovrebbe essere misurato ogni 4 ore nelle prime 24 ore per assicurarsi che il regime di correzione sia adeguato.

Molto spesso i nostri pazienti non hanno solo ipernatriemia, ma hanno associate condizioni di ipovolemia marcata e/o di ipopotassiemia. In tal caso, se vado ad aggiungere sodio o potassio, vado a ridurre l’acqua libera che introduco. Quindi in questi caso è meglio avere due accessi venosi: in uno continuo con acqua libera, nell’altro introduco isotonica per idratare con o senza il potassio.

E l’iperglicemia? Cioè..se infondo glucosio…non è che mi vanno in iperglicemia?

Dipende. Parlando della glucosata al 5%, in un individuo nnon diabetico, la glicemia aumenterà solo se la velocità di infusione supera i 250-300 ml/ore. Quindi, basta andare piano e non succede nulla.

Nei pazienti diabetici – visto che raramente vi è la glucosata al 2,5% nei reparti, si può somministrare tramite un connettore a y glucosata al 5% + soluzione fisiologica 0,9% alla medesima velocità (con rapporto di 1:1) sempre possibilmente a velocità non superiori ai 200 ml/h.

Ora ricapitolo.

Vi lascio uno schema di calcolo facile (so che sopra vi ho detto che non ve l’avrei dato..ma scherzavo) che ci aiuta a calcolare quanto 1 litro di glucosata/ringer/SF… ci fa variare la sodiemia e in base a tale variazione, poi regolo la velocità (e vale sia per l’iper che per l’ipo) .

Variazione della sodiemia (cioè la stima della variazione sul sodio di 1 litro della soluzione utilizzata) =

Na+ della soluzione – Na+ plasmatico / total body water + 1

Come total body water inserisco:

(Peso corporeo) x (0,6 se bambini o giovani maschi adulti; 0,5 se giovani femmine adulte o uomini anziani; 0,45 se donne anziane)

Come Na+ della soluzione inserisco:

  • se glucosio 5% -> 0
  • se ipertonica 5% -> 855
  • se ipertonica 3% -> 513
  • se SF 0,9% -> 154
  • se Ringer -> 130
  • se ipotonica 0,45% -> 77

Fatto il calcolo? Verrà positivo o negativo in base al fatto se stiamo correggendo un’ ipo o ipernatriemia, e vi da la variazione del sodio con il litro della soluzione che avete scelto, e in base al target (non più di 10 mEq/die) modulate la velocità di infusione.

Facile vero? Può sembrare arzigogolato..ma se fate delle prove, in fondo è facile. Provatelo come passatempo per questi giorni di pioggia. O, se non vi va, trovatevi altri passatempi. Ad esempio, come ultimo fine settimana di settembre, vi consiglio sicuramente di andare a Gorizia per gusti di frontiera.

gusti(2)

In caso, ci vediamo là.

E mi raccomando … non perdetevi nei numeri, ma concentratevi sul paziente!! Non dobbiamo far rientrare i conti, ma guarire clinicamente il paziente. E se ciò non è possibile, perché il paziente si sta spegnendo, l’importante è accompagnarlo con dignità, e allora poco importa che il suo sodio sia 110 o 170, ma è importante che si spenga sereno, circondato dalle persone amate, senza dolore e senza essere tormentato per l’esecuzione di esami futili.

 

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