LA LISTA DELLA SPESA

E ’una vita che non sostituisci un medico di base. Ma questa volta la tua collega-amica te l’ha chiesto così gentilmente, con quella vocina flebile tra un colpo di tosse e un altro, che proprio non hai potuto dirle di no.
E così ti ritrovi nel suo ambulatorio, quasi alla fine dell’orario, stanca delle decine e decine di visite fatte per l’epidemia influenzale (il picco è passato… ma forse l’influenza non lo sa ancora).
Pensi di aver terminato, quando – pochi minuti prima della chiusura – si presentano la signora Giuliana con sua figlia Claudia.

E Claudia ti racconta:

“Dottore, mia mamma ha 81 anni. E’diabetica e ipertesa, siamo spesso in visite specialistiche in ospedale per i suoi malanni.
E ci siamo accorte solo ora di aver terminato tutte le medicine che assume in cronico…
di solito lasciamo la lista delle medicine da prescrivere alla nostra curante che non vede mia mamma da anni perché è pigrona e preferisce aspettare le ricette a casa vedendo la D’Urso, ma visto che lei non la conosciamo, ho preferito portarmela dietro” .
Sento la signora Giuliana grugnire. Evidentemente lei non lo preferiva. E magari pensa a che puntatona della D’Urso si stia perdendo.
E tira fuori la lista della spesa:
1. acarbose 100 mg : 1 cp ore 8, 13, 20
2. metformina 1000 mg : 1 cp ore 8 e ore 20
3. repaglinide 2 mg : ½ cp ore 8, 13, 20
4. losartan 50 mg : 1 cp ore 8, 13, 20
5. furosemide 25 mg : 1 cp ore 8, 16, 22
6. ramipril 10 mg : 1 cp ore 8
7. atorvastatina 10 mg : 1 cp ore 20
8. carvedilolo 6.25 mg : 1 cp ore 20
9. acidoacetilsalicilico 100 mg : 1 cp ore 13
Ora ho due alternative. Prendere il ricettario e compilare le ricette, cosi riesco ad andare a casa presto per vedere se era giusta o meno la decisione del VAR nell’ultima partita dell’Udinese, oppure fare qualche domanda in più alla signora Claudia e a sua mamma in modo da fornire farmaci giusti in modo ragionato.
E visto che noi internisti per definizione siamo abbastanza stupidi perdendoci sempre nell’abnegazione al lavoro, sono costretta a scegliere la seconda.
“La mamma ha mai avuto problemi di cuore, infarto, scompenso cardiaco?” “no, mai”
“Ha mai avuto la gotta? Come mai assume l’allopurinolo?” “ci è stato consigliato perché in un esame aveva un’uricemia di 7,5 mg/dl”
“quanto pesa?” “60 kg”
Le prendo la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca: PA 150/90 mmHg, FC 80 bpm. La signora Giuliana sbuffa. Evidentemente sperava in una cosa più rapida.

A quel punto la figlia mi mostra degli esami recenti di sua mamma:
LDL =98 mg/dL
emoglobina glicata = 8,6
creatininemia =1,50
colesterolo = 198
urea = 67
HDL 35 mg/dL
Trigliceridi 300 mg/dL

La signora Giuliana interviene dicendo che lei sta bene, va tutto bene, la pressione che misura a casa è perfetta (intorno ai 140/80 mmHg) e anche le glicemie tutto sommato le sembrano buone (ma non sa riferirne i valori in quanto le misura molto raramente). Dice di non mangiare tanto, e che da tempo ha tanta flatulenza e diarrea e pensa sia qualche farmaco assunto.

A quel punto, ormai rassegnata, mi chiede se può prendere qualche farmaco in meno, perché è stanca di mangiare pane e compresse. E a quel punto – a me suona una minaccia, ma forse voleva scherzare – mi dice che se non le sfoltisco io i farmaci assunti, lo decide lei tirando i dadi.
E allora mi impegno per ridurre la lista della spesa. Perché in fondo un buon medico deve fare anche questo. Togliere i farmaci inutili, ottimizzare la terapia, in modo tale che almeno i farmaci più importanti vengano assunti bene.
Quindi vediamo i farmaci che sta assumendo e come possiamo ridurli/adattarli:
• acarbose 100 mg : 1 cp ore 8, 13, 20
L’acarbose appartiene alla classe degli inibitori della alfa glucosidasi che inibiscono gli enzimi del tratto gastroenterico superiore che convertono carboidrati polisaccaridi complessi in monosaccaridi.
Sono molto meno potenti rispetto alle sulfaniluree e alla metformina nel ridurre l’emoglobina glicata (e infatti è preferibili non somministrarli in monoterapia)
Hanno effetti collaterali importanti – che ne limitano la loro compliance – che sono principalmente flatulenza è diarrea: pochi pazienti tollerano infatti dosaggi superiori a 300 mg/die.
Ricordo la posologia: adulti 50 mg x 3/die all’inizio del trattamento, 100 mg x 3/die nella fase di mantenimento fino ad un max di 200 mg x 3 (sotto stretto controllo medico) assumendo il farmaco all’inizio del pasto.
Visti gli effetti collaterali lamentati dalla Signora Giuliana (flatulenza e diarrea) sospenderei questo farmaco (o almeno ne ridurrei il dosaggio) considerando anche che in questo caso il contributo sul controllo glicemico è verosimilmente minimo.

• metformina 1000 mg 1 cp ore 8 e ore 20
La metformina tipicamente riduce l’emoglobina glicata di circa 1,5% e non è associata a incremento ponderale; inoltre è causa molto inferiore di ipoglicemie rispetto all’insulina o le sulfaniluree.
Ma prima di confermare il farmaco, mi viene un dubbio…aspetta che calcolo il filtrato glomerulare.. ho tutti gli elementi per calcolarlo (sesso, età, peso e creatinina sierica ) = 27,86 ml/min).
Il valore soglia di sicurezza della creatinina sierica e del filtrato glomerulare per l’utilizzo della metformina rimane ancora incerto. Nella pratica clinica, alcuni esperti utilizzano un filtrato ≥ 30 mL/min come sicuro per il suo utilizzo. Per un paziente con un filtrato compreso tra 30 e 45 ml/min, generalmente si consiglia di dimezzare la dose.
Sospendo pertanto questo farmaco.

• repaglinide 2 mg : ½ compressa ore 8, 13, 20
La repaglinide è un farmaco secretagogo strutturalmente diverso dalle sulfaniluree, ma con meccanismo d’azione simile (agisce su ricettori differenti delle beta cellule pancreatiche). L’efficacia clinica, quando somministrato in monoterapia, è simile a quello delle sulfaniluree, anche se con un rischio di ipoglicemie inferiore.
I contesti in cui può essere dato sono fondamentalmente due:
1. come iniziale terapia in pazienti intolleranti o con controindicazioni alla metformina o alle sulfaniluree, specialmente in un paziente con nefropatia cronica a rischio di ipoglicemia
2. come terapia d’aggiunta in pazienti che non raggiungono il target glicemico con metformina, specialmente se presentano controindicazioni alle sulfaniluree o nel paziente che preferisce limitare l’utilizzo di insulina
Dotato di una cinetica di eliminazione prevalentemente epatica,è pertanto indicato anche in pazienti affetti da IRC.
E’ indicato pertanto per la nostra paziente, ma non sono compresse divisibili: dobbiamo quindi prescrivere le compresse da 1 mg che dovrà assumere intere ai pasti, inoltre va ricordato alla paziente che – qualora dovesse saltare un pasto – dovrà anche astenersi da assumere tale compressa.

• losartan 50 mg: 1 cp ore 8,13, 20
Le indicazioni terapeutiche del Losartan sono le seguenti:
1. Trattamento dell’ipertensione essenziale: si inizia con 50 mg 1 volte al giorno; quindi in base alla risposta terapeutica, si può assumere 1 o 2 volte al giorno fino a dosaggio massimo di 100 mg/die
2. Trattamento dell’ipertensione con ipertrofia ventricolare sin: dose iniziale 50 mg/die, incrementabile a 100 mg/die 1 volta al giorno; è preferibile associarlo a un diuretico tiazidico
3. Trattamento della nefropatia diabetica:50 mg/die incrementabile fino a 100 mg/die una volta al giorno, a seconda della riposta pressoria
4. Scompenso cardiaco (uso off-label): dose iniziale da 12,5 a 25 mg una volta al giorno; la dose target è 150 mg una volta al giorno (HFSA, 2010; Konstam, 2009). The ACCF/AHA 2013 heartfailureguidelinesraccomandano una dose iniziale dai 25 ai 50 mg una volta al giorno e la dose target di 150 mg una volta al giorno (Yancy, 2013).
Non sappiamo perché la nostra paziente assuma il losartan: probabilmente per l’ipertensione arteriosa, forse vi è anche un’incipiente nefropatia diabetica, forse vi è anche una componente di scompenso cardiaco (anche se in anamnesi nega cardiopatia e clinicamente non vi erano segni di scompenso). Escludendo pertanto l’uso off-label nello scompenso, il dosaggio idoneo per la signora Giuliana è di 100 mg 1 volta al giorno (ridurre il numero di somministrazioni di cp, aiuta anche una maggior compliance alla terapia).

• furosemide 25 mg 1 cp ore 8, 16, 22.
Non sappiamo perché la paziente assuma tale farmaco; se – come dicono paziente e figlia -, non vi è storia di cardiopatia, allora dobbiamo dedurre che lo assuma per l’ipertensione arteriosa: in tal caso il dosaggio sembra elevato, mettendo a rischio questa paziente con severa IRC di deplezione volemica piuttosto avrei associato un’amlodipina se necessario un miglior controllo pressorio); come classe di diuretico è invece la scelta corretta in quanto un tiazidico sarebbe stato inefficace visto il filtrato glomerulare così compromesso.
La scelta di somministrarlo in tre somministrazioni separate è scorretta: preferibile somministrarlo la mattina o, al massimo, suddividerlo tra mattina e primo-metà pomeriggio (anche per evitare poi spiacevoli e frequenti minzioni notturne)

• ramipril 10 mg 1 cp ore 8
Il dosaggio e la somministrazione potrebbe essere corretta.
Ma multipli studi hanno dimostrato che i pazienti trattati con l’associazione di ACE – inibitore e sartanico sono ad alto rischio di effetti avversi (sincopi, sintomi ipotensivi, disfunzione renale, iperpotassiemia e un incremento della mortalità totale)
Quindi la nostra paziente – essendo già in terapia con Losartan – deve sospendere l’assunzione di ramipril.

• atorvastatina 10 mg 1 cp ore 20
La nostra signora Giuliana è una paziente diabetica con un’insufficienza renale cronica al 4° stadio. E’ dunque una paziente ad alto rischio cardiovascolare che deve rientrare nel target lipidico della prevenzione secondaria.
Le categorie seguenti – come la signora Giuliana – hanno un target di LDL che deve essere < 70 mg/dl:
– Pazienti con malattia cardiovascolare stabilita (coronaropatia stabile o instabile, stroke ischemico, TIA, arteriopatia obliterante periferica)
– Pazienti con dislipidemia familiare, diabete, nefropatia cronica stadio 3,4,5
Per raggiungere tale target, viene consigliato un dosaggio elevato per tutta la vita di statina (atorvastatina 40-80 mg/die o rosuvastatina 20-40 mg/die).
Dobbiamo quindi incrementare il dosaggio dell’atorvastatina assunta.

• carvedilolo 6.25 mg 1 cp ore 20
Non so il motivo per cui Giuliana assuma tale farmaco. Se è vero quanto ci dice che non è cardiopatica, verosimilmente lo assume per la pressione arteriosa. In tal caso il farmaco è decisamente sottodosato (la frequenza cardiaca che ho misurato, permette ampiamente un’incremento del suo dosaggio).

Il Carvedilolo è indicato per:
Ipertensione: 6.25 mg due volte al giorno; se tollerato, la dose dovrebbe essere mantenuta per 1-2 settimane quindi incrementata a 12.5 mg due volte al giorno. Se necessario, il dosaggio può essere incrementato fino a un massimo di 25 mg due volte al giorno dopo 1-2 settimane. Il range di dosaggio abituale è quindi compreso tra 6.25 e 25 mg due volte al giorno.
Scompenso cardiaco: si inizia con 3.125 mg due volte al giorno per due settimane; se tale dose è tollerata, si può aumentare il dosaggio a 6.25 mg due volte al giorno. Quindi si raddoppia la dose ogni 2 settimane fino alla dose massima tollerata dal paziente.
Massima dose raccomandata:
Scompenso cardiaco lieve moderato:
<85 kg: 25 mg due volte/die
>85 kg: 50 mg due volte/die
Scompenso cardiaco severo: 25 mg due volte/die
Disfunzione ventricolo sinistro conseguente a un infarto miocardico: si inizia con dose iniziale da 3.125 a 6.25 mg due volte/die; si incrementa progressivamente (ie, da 6.25 a 12.5 mg due volte/die) ad intervalli dai 3 ai 10 giorni, in base alla tolleranza, fino a una dose target di 25 mg due volte al giorno. Nota: The 2013 ACCF/AHA heartfailureguidelines raccomandano una dose massima di 50 mg due volte al giorno (Yancy, 2013].
Angina pectoris (off-label use):da 25 a 50 mg due volte al giorno
Fibrillazione atriale (controllo cronotropo) (off-label use):dose usuale di mantenimento: 3.125 to 25 mg due volte al giorno (AHA/ACC/HRS [January, 2014]).
Varici gastroesofagee (off-label use):Si inizia con 6.25 mg una volta al giorno; si può incrementare dopo 1 settimana a may 12.5 mg una volta al giorno se la frequenza cardiaca è ≥55 bpm (LaBrecque 2014; Tripathi 2009). Dosi superiori a 12,5 mg al giorno, incrementano gli effetti avversi indesiderati senza aggiungere benefici (Reiberger 2012).

• acido acetilsalicilico protetto 100 mg 1 cp dopo il pranzo
Sarei tanto tentata di sospendergliela… ma prima faccio una ricerca su uptodate e trovo
queste indicazioni che mi sembrano di buon senso: la decisione di raccomandare o meno l’ aspirina nella nostra paziente deve essere basato su un ragionamento clinico individuale che vada a stimare il rischio cardiovascolare proprio della paziente (in base al Framingham Risk Score, con i dati che abbiamo a disposizione di Giuliana, il rischio cardiovascolare globale stimato a 10 anni è > 30%, il che la fa ricadere in categoria ad alto rischio) confrontandolo con il rischio di sanguinamenti maggiori; un altro principio che ci può aiutare è che in linea di massima (concetto valido anche per gli ultraottantenni) è bene proseguire con le terapie di prevenzione cardiovascolari che sono già in atto, e non interromperle, specialmente se ben tollerate: naturalmente questo deve tener conto dell’aspettativa generale di vita della paziente, non solo delle problematiche cardiovascolari.
Quindi, per il nostro caso, Giuliana è una paziente ad alto rischio cardiovascolare, ha una buona aspettativa di vita (in quanto non ha neoplasia attiva, si trova in buone condizioni generali), non ha un rischio significativo di sanguinamento, e inoltre assume già la cardioaspirina da tempo senza particolari problematiche:quindi gliela lascerei, ma sempre ragionando e adattando la decisione alla specifica paziente.

Vi riporto alcune indicazioni da studi/LG recenti:
Prevenzione (primaria) di malattia cardiovascolare (off-label use):
American College of ChestPhysicians: Individui selezionati ≥50 anni (senza malattia cardiovascolare sintomatica): 75 a 100 mg una volta al giorno (ACCP [Vandvik 2012])
American DiabetesAssociation: Individui ≥50 anni con diabete tipo 1 o 2 who che hanno un incremento del rischio cardiovascolare: 75 to 162 mg una volta al giorno (ADA 2017)
Prevenzione (secondaria) di malattia cardiovascolare (pazienti diabetici) (off-label use): dai 75 ai 162 mg una volta al giorno (ADA 2017)

• allopurinolo 150 mg 1 cp ore 20
Terapia superflua, da sospendere.
L’allopurinolo infatti non è raccomandato nell’iperuricemia asintomatica.
Il suo utilizzo avviene fondamentalmente in tre condizioni:
• gotta
• calcoli ricorrenti di ossalato di calcio
• iperuricemia indotta da chemioterapia (leucemie, linfomi…)

Dunque la lista della spesa si è accorciata ed è diventata più breve e razionale:
• repaglinide 1 mg ore 8 e 1 mg ore 18
• losartan 100 mg 1 cp ore 8
• carvedilolo 6,25 mg 1 cp ore 8 e 1 cp ore 20
• furosemide 25 mg 2 cp ore 8
• atorvastatina 40 mg 1 cp ore 20
• acido acetisalicilico 100 mg 1 cp ore 13
Naturalmente, anche questa andrà monitorata nel tempo in base ai valori pressori, glicemici, profilo lipidico… ma intanto sia io che la signora Giuliana siamo soddisfatte.
Non solo prescrittori di ricette, ma utilizzatori di un cervello pensante per il bene del paziente.

Bibliografia:
• Cardiovascular disease risk assessment for primary prevention: Our approach
Uptodate: Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Nov 28, 2017.

• Overview of primary prevention of coronary heart disease and stroke
Uptodate: Literature review current through: Dec 2017. | This topic last updated: Jan 09, 2018.