CAROTIDE INAPPROPRIATA

Vi capitano mai periodi in cui fate fatica a fare qualsiasi cosa?
Quando siete svogliati e avete mille pensieri in mente, e di questi neanche uno inerente alle cose che dovreste fare?
Ecco, è quello che mi sta capitando.
Un po’come quando si era a scuola, si doveva studiare tutto il pomeriggio, e ci si perdeva a guardare le foglie che cadevano fuori dalla finestra.
Quando avete questo stato d’animo, è difficile fare tutto.
Anche affrontare un pomeriggio ambulatoriale a dopplerare in lungo e largo (o meglio in assiale e trasversale) le carotidi.
Inoltre la seduta di oggi è particolarmente fastidiosa.
Ti ritrovi infatti a fare esami di cui non capisci minimamente l’indicazione; o meglio – anche la capisci – ma sai che non è assolutamente un’indicazione corretta (i radiologi penso ne sappiano qualcosa).
Il primo paziente che ti capita è un 35 enne con il colesterolo totale a 250 mg/dl.
La seconda è una donna 50enne che soffre da anni di vertigini.
Il terzo è un 45enne con sensazione di testa vuota e capogiri da alcune settimane (badate bene, priorità B).
Il quarto l’ha voluto fare lui, così per un controllo, e il suo medico gliel’ha prescritto.
La quinta, una signora 65enne in perfetta salute, ha deciso di fare un tagliando completo a tutti gli organi, e le mancavano solo i grossi vasi del collo. “Sa, l’ho appena fatto alla macchina, ora tocca a me”. Pensa di essere simpatica. Non sa che quando hai quel periodo fastidioso, ogni parola è di troppo.
Neanche dire che tutti gli esami del pomeriggio mostravano delle carotidi perfette.
E allora vediamo di rendere utile questa inutile seduta di doppler pomeridiana, andando a vedere cosa ci dicono le linee guida sullo screening delle carotidi.
E’ indicato? Quando?
Quando invece rischiamo di fare esami inutili e di medicalizzare sempre di più delle persone sane e che potrebbero e dovrebbero mantenersi il più possibile lontano dagli ospedali?

Dunque, in accordo con le linee guida, i compilatori di uptodate suggeriscono di non effettuare screening per stenosi carotidea con tests di immagini vascolari nei pazienti asintomatici. Sebbene non vi siano trials randomizzati controllati che valutano l’utilità di tale screening, questo non sembra essere legittimato in base alle seguenti osservazioni:
• la prevalenza di stenosi carotidea asintomatica nella popolazione è bassa; per quanto riguarda la stenosi carotidea severa (>70%) la prevalenza aumenta con l’età da circa lo 0 al 3%
• il rischio annuale di stroke omolaterale in pazienti con stenosi carotidea asintomatica è relativamente basso (< 1%/anno)
• non ci sono caratteristiche o markers clinici validati che possano identificare un sottogruppo di pazienti asintomatici che potrebbero avere una stenosi carotidea e che potrebbero beneficiare dalla rivascolarizzazione
• l’uso routinario di ecocolordoppler per riscontrare una stenosi carotidea asintomatica – condizione a bassa prevalenza della popolazione generale – potrebbe determinare molti più falsi positivi rispetto ai veri positivi, il che potrebbe portare a molti interventi inutili e futili, inclusi esami aggiuntivi (angioTc, angioRm…) e procedure di rivascolarizzazione, con i rischi conseguenti associati di morbidità e mortalità. Sia l’endoarterectomia che lo stenting carotideo sono associati con un incrementato rischio di stroke e di morte a 30 giorni che va – a seconda dei centri – dal 2 al 4%.

Queste raccomandazioni (cioè evitiamo lo screening negli asintomatici) riportate su Uptodate concordano in generale con le principali linee guida, anche se vi sono alcune differenze tra queste:
Il 2014 United States Preventive services Task Force (USPSTF) si esprime contro lo screening per le stenosi carotidee asintomatiche nella popolazione generale.
Le linee guida del 2011 per la prevenzione primaria dello stroke dell’American Heart association/American Stroke Association afferma che lo screening della popolazione per la stenosi carotidea asintomatica non è raccomandato
Le linee guida comuni del 2011 elaborate da multiple società statunitensi (incluse: American College of Cardiology, American Heart Association, American college of Radiology, e Society for Vascular Surgery) avvisano che l’ecocolordoppler carotideo “non è raccomandato per screening di routine dei pazienti asintomatici che non hanno manifestazioni cliniche o fattori di rischio per l’aterosclerosi”; queste linee guida tuttavia fanno notare che è ragionevole effettuar lo screening con il doppler in pazienti asintomatici con soffio carotideo, e che l’ecocolordoppler delle arterie carotidi “può essere considerato” in pazienti che hanno aterosclerosi sintomatica in altri distretti o che hanno 2 o più fattori di rischio per aterosclerosi.

Visto che abbiamo parlato di screening, proseguiamo a parlare più in generale di definizioni, terapia medica e chirurgica delle stenosi carotidee. Un bel ripasso non fa mai male.

Definiamo stenosi carotidea asintomatica la presenza di una stenosi della carotide interna extracranica in pazienti privi di una storia di stroke ischemico o di TIA nel territorio carotideo omolaterale.
La patologia carotidea sintomatica è invece definita dalla presenza di sintomi neurologici focali (es. amaurosi fugax, paresi contro laterali, disartria o afasia) nel territorio di perfusione dell’arteria carotidea che presenta stenosi significativa; per essere considerata sintomatica, il disturbo neurologico deve essere comparso non oltre i 6 mesi precedenti.
E’ di fondamentale importanza nella pratica clinica quotidiana selezionare accuratamente i pazienti per stabilirne il follow up e la terapia medica/chirurgica in base all’entità e alle caratteristiche della stenosi carotidea.

I pazienti che vedo in ambulatorio (inviati dal curante, dal pronto soccorso o da altri specialisti) per sospetta stenosi carotidea è bene suddividerli, per la successiva gestione, in base alla presenza o meno di sintomi neurologici compatibili con la presenza di stenosi carotidea.

Stenosi asintomatica

Il rischio stimato di stroke omolaterale in pazienti con stenosi carotidea asintomatica (stenosi >50%) è circa del 0.5-1%/anno; è inoltre un fattore predittivo di IMA o morte per cause vascolari. La stenosi carotidea asintomatica è pertanto da considerare un rischio equivalente di patologia cardiovascolare.
Per tale motivo, nel momento in cui viene riscontrata, la terapia consta innanzitutto di:
– correzione dei fattori di rischio cardiovascolare (fumo, ipertensione arteriosa, DM2, dislipidemia),
– trattamento farmacologico (terapia antiaggregante)
Alla valutazione del paziente con aterosclerosi carotidea inoltre si forniscono indicazioni igienico-comportamentali e farmacologiche adeguate, secondo Linee Guida specifiche, per:
– smettere di fumare, al bisogno consigliando al paziente di recarsi presso il Centro di riferimento per percorsi assistiti di disassuefazione dalla nicotina;
– mantenere la pressione arteriosa < 140/90 mmHg
– mantenere il colesterolo-LDL < 100 mg/dl in prevenzione primaria o < 70 mg/dl in prevenzione secondaria e nei diabetici, fornendo consigli dietetici e adeguando la terapia con statine
– mantenere HbA1c <7%

Se la stenosi riscontrata all’esame ecocolordoppler è < 70% , è bene ottimizzare la terapia medica, e quindi proseguire con un follow up.
Se invece la stenosi è > del 70% – in pazienti con condizioni cliniche idonee ad un’eventuale opzione chirurgica – il paziente va indirizzato ad eseguire un esame diagnostico di 2° livello (angioTC) e successivamente – se viene confermata la significatività del grado di stenosi – va indirizzato in ambulatorio di chirurgia vascolare.
Tale percorso va accelerato come tempistica se il paziente presenta un rischio particolarmente elevato di stroke, stimabile in base alla presenza di uno dei seguenti fattori:
– rapida progressione del grado di stenosi
– caratteristiche di instabilità di placca ad alto rischio
– ridotta riserva cerebrovascolare
– presenza di infarti embolici cerebrali silenti ipsilaterali alle neuroimmagini

Stenosi carotidea sintomatica

La stenosi carotidea sintomatica viene definita quando vi sono sintomi neurologici focali che insorgono acutamente e sono riferibili all’appropriato territorio di perfusione della carotide interessata; il disturbo neurologico deve essere comparso non oltre i 6 mesi precedenti. Vertigini e sincope non sono generalmente secondari a stenosi carotidea; pertanto i pazienti con tali sintomi vengono considerati asintomatici anche in presenza di un riscontro di stenosi carotidea.

Tutti i pazienti sintomatici vanno pertanto sottoposti ad esame ecocolordoppler TSA: se tale esame evidenzia una stenosi > 70% – con sede compatibile con il sintomo neurologico e il paziente è in condizioni cliniche idonee ad un’eventuale opzione chirurgica –va effettuato in tempi brevi un esame diagnostico di 2° livello (angioTC) e successivamente – se viene confermata la significatività del grado di stenosi –va proposto per intervento di TEA

In base alla gravità del quadro clinico neurologico – secondo le LG internazionali – va scelta la tempistica per l’esecuzione della procedura chirurgica:
• in emergenza o comunque entro le 48 ore nel caso di sintomatologia neurologica in progressione/fluttuante o di TIA in crescendo
• dopo le 48 ore dall’evento ma entro i 15 giorni dopo un TIA o uno stroke non disabilitante
• per quanto concerne gli ictus ischemici moderati-severi, si valuterà in base all’estensione dell’area ischemica all’indagine TAC, in base alla presenza o meno di infarcimento emorragico e di edema cerebrale e del quadro neurologico del paziente: là dove indicata, l’indirizzo è di eseguirla entro le 6 settimane.

In alcune condizioni particolari, va considerata la procedura endovascolare di stenting carotideo piuttosto che la TEA:
• lesione carotidea non adatta all’ approccio chirurgico
• stenosi secondaria a radiazioni del collo
• restenosi dopo endoarterectomia
• comorbidità clinicamente significative che aumentano il rischio anestesiologico e chirurgico

Concludo quindi riprendendo il messaggio iniziale: quando chiedete un esame, chiedete prima a voi stessi se ha un senso. Non facciamo esami a tappeto che probabilmente non ci porteranno da nessuna parte … non medicalizziamo persone che starebbero meglio a farsi una bella passeggiata nei boschi.

Bibliografia

1. Screening for asymptomatic carotid artery stenosis – Uptodate – Literature review current through: dec. 2017 – Topic last uptodate: Mar 10, 2016
2. Management of symptomatic carotid atherosclerotic disease – Uptodate – Literature review current through: dec. 2017 – Topic last uptodate: Oct 11, 2016
3. Management of asymptomatic carotid atherosclerotic disease – Uptodate – Literature review current through: dec. 2017 – Topic last uptodate: Mar 10, 2016
4. de Weerd M, Greving JP, Hedblad B, et al. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke 2010; 41:1294.
5. Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009; 40:e573.
6. Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke 2010; 41:e11.
7. Spence JD. Management of asymptomatic carotid stenosis. Neurol Clin 2015; 33:443.
8. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, Barnett HJM, Taylor DW, et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325:445.
9. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet 1991; 337:1235.
10. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351:1379.
11. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361:107.
12. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. Methods, patient characteristics, and progress. Stroke 1991; 22:711.
13. Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, et al. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1998; 339:1415.
14. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease. Stroke 2011; 42:e464.
15. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:2160.
16. SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento stesura 21 luglio 2016