DA UNA MEDIASTINITE ALL’ALTRA

In pronto soccorso all’una di notte spesso arriva chi non riesce a dormire. Per i motivi più svariati.  “Io se fossi a casa mia” pensi, “ci riuscirei benissimo”, e invece sei lì a gestire le insonnie altrui.

Arriva un 40enne che il giorno prima ha tolto un dente del giudizio. “Potevi metterlo prima un po’ di giudizio, pensi”  (l’acidità caratteriale che ti insorge di notte è paragonabile all’incremento del PH gastrico nelle ore notturne). “Dott.ssa, non riesco a dormire. Mi fa malissimo dove mi han tolto il dente”. “Ha assunto qualche antidolorifico?” “Certamente” mi risponde. E tira fuori dalla tasca 1 cp di Amoxicillina. Ecco, benissimo. Strano che abbia ancora dolore… Lo visiti. Al cavo orale visibili i regolari esiti della recente estrazione, null’altro. Gli somministri FANS im. (rimangono male se ti limiti a dargli una semplice pastiglia per os). Consigli prosecuzione terapia antibiotica, un antidolorifico e lo dimetti.

Esattamente una settimana dopo – neanche avesse visto il tuo turno successivo di notte – ritorna.  Contento di vederti (evidentemente quella notte l’iniezione intramuscolare aveva fatto il suo effetto), ti racconta – a fatica, perché obiettivamente pare sofferente, tachipnoico, sudaticcio – che con il nuovo antibiotico che gli avevi prescritto, il dolore si era placato per 1-2 giorni, ma poi era ricomparso, pulsante, insieme anche a una tumefazione sottomandibolare, algie toraciche anteriori, un po’di fatica a respirare e febbre alta. Devo spiegargli che in realtà gli avevo aggiunto un FANS consigliandogli prosecuzione della terapia antibiotica in atto, e che il FANS prescritto non era “il nuovo antibiotico?”.  No, lasciamo stare.

odonto

 

 

Lo visito. Effettivamente è sofferente. Febbrile (TT 38.5). Lievemente tachipnoico.  Tachicardico (110 bpm). Torace: MV bilaterale. Presenta tumefazione teso-elastica sottomandibolare destra, molto dolente, con cute arrossata, in prossimità di dove aveva effettuato l’estrazione dentaria. Al cavo orale vedo, intorno al 2° molare inferiore di destra,  un forte arrossamento delle mucose, con edema del pavimento orale e con un dislocamento supero-mediale della lingua e presenza di pus.  Ascessone periodontogeno, penso. Mi giustifica la febbre. Ma quella toracoalgia, dispnea …. ECG nella norma. Agli es. ematochimici: 20.000 GB e 90 PCR.  Che abbia una polmonite? Due problemi diversi sommati? Potrebbe essere… però dentro di te cerchi un nesso tra le due problematiche. Vuoi vedere che …. E ti ricordi della recente mediastinite da perforazione esofagea da osso d’anatra. Certo che non vedi per anni una patologia..ed è poi possibile che ne incontri due casi a breve distanza l’una dall’altra? Qualsiasi specialità facciate, sapete che .. ebbene sì, è possibile. Non si sa perché ma le patologie spesso si presentano a cluster. Non vedi per anni una sdr di Brugada, ad esempio, e poi eccole li, ben tre la stessa settimana.

Ma forse ti fai influenzare dalla tua recente ricerca sulle mediastiniti. E quindi – per non fare la dottoressa rampante che si lancia in esami inappropriati – chiedo prima un normale RX torace. L’esame radiologico del torace però non è normale, ma mostra uno slargamento del mediastino.

medslargo

A quel punto, rafforzata nel tuo sospetto, richiedi una TC collo-torace che evidenzia “formazione ascessuale odontogena con colata lungo i piani fasciali del collo fino al mediastino superiore che si estende per un piano sia anteriore che posteriore alla trachea”

Si trasferisce pertanto il paziente in chirurgia con diagnosi di : “ MEDIASTINITE DISCENDENTE NECROTIZZANTE DI ORIGINE ODONTOGENA”

Dovessi scegliere che mediastinite avere, certo non sceglierei questa.

La mediastinite discendente necrotizzante è infatti la più severa complicanza  di infezioni orofaringee e del collo che raggiungono il mediastino attraverso i piani cervicali; è una patologia estremamente minacciosa soprattutto per la frequenza di evoluzione verso lo shock settico. Ha una mortalità compresa tra il 20% e il 40%. La causa più comune di MDN è l’infezione odontogena (in circa il 40% dei casi), in particolare quelle del 2° o 3° molare inferiore. E’ causata da flora polimicrobica (la stessa che troviamo nel cavo orale), dunque sia da aerobi (come Streptococchi e Stafilococchi) sia anaerobi (Peptostreptococchi…).

I criteri diagnostici utilizzati sono quelli di Estrera e coll. che lì definì ancora nel lontano 1983. In un mondo medico in continuo aggiornamento, a cui facciamo fatica a stare dietro per i cambiamenti di virgole o di definizioni, fa impressione che siano ancora validi criteri degli anni ’80.  Il buon Estrera ci aveva visto lungo nel definire la MDN nel seguente modo:

 1.  manifestazione clinica di infezione orofaringea severa

 2.dimostrazione di infezione mediastinica all’esame radiologico (mediastino slargato al RX)

3. documentazione di infezione necrotizzante del mediastino sul tavolo operatorio o all’autopsia

4.  evidenza di una relazione fra l’infezione orofaringea e la mediastinite

Se qualcuno di voi è chirurgo, è bene che vada a vedersi le connessioni anatomiche tra le strutture del collo e del mediastino mediante le fasce cervicali, la superficiale e la profonda; quest’ultima è a sua volta suddivisa in superficiale, media (o pretracheale) e profonda (o prevertebrale); le vie di diffusione sono la retrofaringea, la perivascolare e la prevertebrale … già queste tre righe mi sono risultate un po’pesanti.. quindi vedete un po’voi.

Per quanto concerne gli aspetti clinici, vi sarà pertanto associazione tra i segni/sintomi dell’ascesso tonsillare, odontogeno, della parotite o tiroidite suppurativa … (tutte possibili cause della MDN), associate alla clinica della mediastinite (disfagia, dolore toracico, tosse, dispnea, disfonia, singhiozzo..), oltre naturalmente a segni clinici di sepsi (febbre, tachicardia, astenia..)

Spesso i sintomi del coinvolgimento mediastinico sono subdoli, e questo spiega il frequente ritardo diagnostico associato all’elevata mortalità. Fondamentale è quindi avere il sospetto di tale patologia, eseguire rapidamente una TC collo-torace per conferma e iniziare immediatamente terapia antibiotica a largo spettro: le ultime evidenze,  suggeriscono di ricorrere rapidamente a un’associazione tra cefalosporine di 2a o 3a generazione e clindamicina o metronidazolo; in ogni caso non si può prescindere dal trattamento chirurgico che è la vera terapia di questa patologia, e consiste nel drenaggio cervicale e/o toracico con toilette ed escissione del tessuto necrotico e infetto.

Quindi se un vostro paziente sviluppa un ascesso periodontogeno…  dategli un occhiata di controllo in più…. Insomma su le antenne!

 

 

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