LE DIMENSIONI CONTANO

Rientri dopo un lungo periodo di ferie. Turno mattutino, tempo per il caffè, inizi tranquilla. Primo paziente. Maschio di 45 anni. Nulla in anamnesi. Però è già il quarto accesso in Pronto Soccorso negli ultimi 10 giorni per colica renale destra. Anche questa volta stesso dolore. Al fianco destro, irradiato anteriormente in sede inguinale.

Nei precedenti accessi: es. ematochimici nella norma, stick urine pos per emazie, all’ecografia addominale eseguita in PS evidenza di cisti renali bilaterali di piccole dimensioni, non altro.

Effettuata terapia antalgica con beneficio e dimesso a domicilio con consigliata visita urologica a breve.

L’urologo lo valuta e consiglia: terapia idropinica, filtrare le urine, FANS, rivalutazione se torna il dolore. Solite cose insomma.

 E torna il dolore e torna lui. Oggi per la quarta volta. Hai tempo e lo rivaluti bene.

Il dolore è analogo a quello delle volte precedenti, ma forse localizzato lievemente più in basso e più anteriormente.

Ripeti gli es. ematochimici: da 0,8 mg/dl di 7 giorni prima, oggi il valore odierno è di 1,6 mg/dl. Restanti esami nella norma, in particolare non indici di flogosi.

Ripeti stick urine: sangue +++

Ripeti l’ecografia addominale mirata allo studio dei reni e delle vie escretrici: presenza di idroureterenefrosi di 2° grado a destra, non riesci a visualizzare direttamente il presunto calcolo, confermi la presenza delle piccole multiple cisti bilaterali.

Paziente sofferente ma non troppo (aveva assunto a casa 1 bustina di paracetamolo/codeina). Obiettività addominale negativa. Giordano dubbio.

Mentre facevi tutti gli accertamenti, hai già iniziato a trattargli il dolore con ketorolac 30 mg ev con beneficio, anche se poi – in attesa degli es. ematochimici- presenta una riacutizzazione importante per cui gli somministri morfina 3 mg ev.

E ora che fai?

Qualcuno di voi potrebbe dire “Rimandiamolo dall’urologo”.

Troppo facile. Non siamo mica Ponzio Pilato. Non va bene lavarcene le mani così. Vediamo un attimo se possiamo essergli più utili e definire almeno un po’meglio il suo percorso diagnostico/terapeutico.

Il calcolo dov’è? Quanto è grande? È corretto aspettare che venga espulso da solo? Ok, forse non lo facciamo per essergli utile, ma per curiosità. Comunque…ogni ragione è buona per approfondire. Mai delegare agli altri ciò che possiamo fare noi. (cioè … in certi casi va fatto assolutamente… ma in questo caso anche no).

Quindi … coliche recidivanti negli ultimi giorni, peggioramento della funzione renale in paziente con già note cisti renali multiple… idroureterenefrosi di 2°  grado ecografica a destra: direi che abbiamo tutte le condizioni per richiede una TC addome con Mdc. E la chiediamo: “ Presenza di piccolo calcolo 5×2 mm allo sbocco ureterale vescicale di destra; si associa dilatazione pielica destra di circa 18 mm. Presenza d’ambo i lati di alcune piccole cisti renali”.

Ora abbiamo tutti gli elementi. E ora sì che possiamo mandarlo dall’urologo ma già in regime di ricovero con diagnosi di:

“CALCOLOSI URETERALE DESTRA CON IDRONEFROSI OMOLATERALE SINTOMATICA PER COLICHE RECIDIVANTI”

Caso lineare direi. Anche se in medicina neanche le vene sono lineari. Ma comunque può essere utile per ripassare, alla luce delle ultime linee guida, le indicazioni terapeutiche e l’iter diagnostico/terapeutico nelle coliche renali. Come dice il titolo insomma, le dimensioni contano. Del calcolo, intendo.

Intanto quali indagini fare e cosa ci dobbiamo aspettare da ciascuna indagine?

Stick urine: da eseguire in tutti i pazienti (circa 90% presenta microematuria) L’assenza di microematuria non esclude la presenza di calcoli urinari. Se vi è positività di leucociti e nitriti, secondo le linee guida vi è indicazione ad eseguire urinocoltura.

Es. ematochimici: consigliati emocromo e funzionalità renale. Raccomandati se vi sono segni di infezione. Se il paziente presenta vomito, eseguire anche gli ioni.

Ecografia: Consigliabile l’esecuzione in pronto soccorso bed-side.

In ogni caso – se si è ottenuto un buon controllo del dolore e non ci sono segni di sepsi – può essere programmata (discordanza negli studi sui tempi: per alcuni entro 7 giorni, per altri entro 2-3 settimane)

Esame di 1^scelta specie nei magri e in pazienti con calcoli > 5 mm.

Presenta una sensibilità del 93% e una specificità del 95%

TC addome senza Mdc

Esame di riferimento: sensibilità del 94-100% e specificità del 92-100%.

E’ l’esame diagnostico finale nei casi dubbi. Nel 57% dei pazienti con TC negativa per calcolosi urinaria sono state infatti evidenziate altre patologie (aneurisma dell’aorta addominale, appendicite, diverticolite, neoplasia della vescica).

Bisogna poi ricordare cha la TC non aiuta molto nella differenziazione tra idronefrosi di II e III grado

E’ utile inoltre sapere che la presenza alla TC di una dilatazione delle vie urinarie in assenza di calcolo, può essere il segno di un recente passaggio di questo.

Considerando che sia l’ecografia che la TC sono tecniche eccellenti per la conferma e la valutazione della patologia in atto, alla luce dei costi, del carico di lavoro e dell’esposizione a radiazioni è razionale impiegare preferibilmente l’ecografia e di usare la TC solo quando l’ecografia non aiuta nella diagnosi o evidenzia un quadro da approfondire mediante TC. Come nel nostro caso, la presenza di idroureterenefrosi.

E che terapia dobbiamo fare?

Siccome la maggior parte dei calcoli passano spontaneamente, il trattamento del paziente con colica renale deve basarsi sulla rapida risoluzione del dolore, conferma della diagnosi e riconoscimento delle complicazioni che richiedono intervento immediato (raccomandazione di grado A).

I FANS e gli oppiacei devono essere considerati farmaci di pari efficacia e di prima scelta nella terapia del dolore da calcolosi in atto (B).

Il trattamento dovrebbe cominciare con i FANS e proseguire con gli oppioidi se il dolore persiste.

Il DICLOFENAC o il KETOROLAC sono considerati il trattamento di scelta quando la diagnosi è chiara e non ci sono complicazioni .

La terapia espulsiva con idratazione e diuresi forzata non ha razionale convincente e la somministrazione di liquidi deve limitarsi al mantenimento di un buon bilancio idroelettrolitico del paziente (C). Dunque: basta fare flebo su flebo di SF a tutti i pazienti che si presentano con colica renale. Non vi è indicazione.

Non vi sono evidenze che gli antispastici siano di beneficio sul dolore da colica renale. Quindi …. Smettiamola di continuare ad usarli in modo indiscriminato!

            E dove curiamo il nostro paziente?

Se la valutazione imaging è negativa e la sintomatologia dolorosa è regredita, il paziente può essere dimesso e inviato in ambulatorio urologico con prenotazione ambulatoriale dedicata al Pronto soccorso,

 se invece la sintomatologia persiste il paziente può essere trasferito in Osservazione Breve Intensiva fino alla risoluzione del dolore.

In caso di cistopielite, pielonefrite e con imaging negativa si può considerare il ricovero in reparto internistico.

Se la valutazione imaging è positiva:

•  è stata dimostrata litiasi in via di espulsione con diametro < 5 mm, senza idronefrosi o con idronefrosi di I grado e sintomatologia regredita il paziente può essere dimesso e inviato a visita urologia.

•  È stata dimostrata litiasi > 5 mm con idronefrosi di II grado o di III grado, con o senza risoluzione della sintomatologia il paziente va ricoverato in Urologia.

•  E’ stata dimostrata un idronefrosi di II o III grado senza calcolo individuato, il paziente viene ricoverato in urologia.

 

Vi elenco infine rapidamente  alcune condizioni cliniche da tenere a mente per comportarsi poi di conseguenza:

Invio all’urologo per potenziale intervento se:

–         Calcolo > 10 mm

–         Dolore scarsamente controllato

–         Non espulsione spontanea entro 6 settimane

–         Ostruzione significativa

 

Invio urgente dall’urologo se:

–         urosepsi

–         insufficienza renale acuta

–         anuria

–         dolore incontrollabile

 

Indicazioni al ricovero:

–         Diagnosi non certa

–         Dolore incontrollabile

–         Iperpiressia

–         Presenza di monorene o con rene trapiantato

–         Sospetta ostruzione bilaterale

–         Insufficienza renale incipiente

–         Presenza di segni clinici di sepsi

 

Quando è necessario intervento chirurgico urgente (pielostomia percutanea da parte del radiologo  o ureteroscopia da parte dell’urologo)?

–         Quando l’ostruzione ha causato infezione renale

–         Ostruzione di monorene

–         Ostruzione bilaterale

–         Dolore non controllabile

 

That’s all folks! Per quanto riguarda l’immagine di copertina, rappresenta uno dei massi di peso e dimensioni diverse che in passato servivano per valutare la forza dei marinai da imbarcare sulle navi. Li trovate in una spiaggia sassosa della bellissima Islanda. Insomma, le dimensioni contano.

 

Bibliografia

1.       Diagnosis and acute management of suspected nephrolitiasis in adult

Uptodate – Literature review current through: Jul 2015. Last updated: Jun 02, 2015

2.       B.Baggio, “Linee guida per la nefrolitiasi” http://www.sined.net

3.       M.Patlas, A.Fakas, D.Fischer, I.Zaghal, I.Hadas-Halpern “Ultrasound vs CT for the detection of ureteric stones in patients with renal colic” Br.J.Radiol. 2001,74(886):901-904.

4.       Holdgate, T.Pollock. “Sysematic review of the relative efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic” BMJ 2004, 328(7453):1401-1414.

5.       “Management of renal colic” BMJ 2012; 345