PROFONDAMENTE SUPERFICIALI

Arriva  lei. L’obesona. Male alla gamba.

Vabbè, forse è anche fortunata ad aver male solo a una gamba… sono tutte e due le gambe poverine che devono sorreggere ogni giorno quel peso.

Avanza. Si stende con impaccio sul lettino. E ti racconta.

“Ho un fastidio qua dottoressa, da qualche giorno, all’interno della coscia, mi brucia, se tocco mi fa male, sento una sensazione interna di calore, dolore, quando cammino ancora di più”.

Ispezioni l’area. Non vedi niente a livello di coscia. A livello di gamba diversi gavoccioli varicosi. Palpi l’area della coscia che ti indica. Effettivamente le fa male. Ti sembra di palpare qualcosa di duro sotto… non c’è né rubor né calor però .. .

varici

Inizialmente pensavi a una radiculopatia, e ci starebbe qualche ernia o anche qualche crollo vertebrale in quel contesto.

Però il dolore è ben localizzato alla superficie mediale della coscia, non la postero-laterale; Lasegue negativo bilateralmente.  Non ha segni di cellulite. Ci starebbe pure quella con la difficoltà che deve avere di linfodrenaggio.

Dunque clinica praticamente negativa, se non la dolenzia alla palpazione di area specifica, e quella dubbia aumentata consistenza sottostante.

E allora prendi lui. Il tuo fido aiutante. Il tuo occhio interno. Il Kitt di Supercar (per chi è stato giovane negli anni 80). Insomma lui, l’ecografo.

Sai che non sarà facile con tutto quel grasso sottocutaneo che ti aumenta la difficoltà del livello, ma ce la puoi fare. E le visualizzi. Dalla crosse safeno-femorale in giù.

Inizi dalle più interessanti, le vene profonde. Tutte pervie e comprimibili. Poi passi alle superficiali. Visualizzi la crosse safeno femorale e segui la v. grande safena. Due-tre cm dalla crosse, eccolo li. Il trombo. Si estende per almeno 5-6 cm distalmente.

flebite-trombosi-venosa-superficiale-ecocolordoppler

“Operazione compiuta”  ti dice il tuo amico ecografo.

Ora premi il pulsante in basso a destra dell’ecografo, e ti da una stampa dello schema terapeutico da applicare alla paziente. No, magari. Ma forse in futuro ci arriveremo. Ma per il momento ci posso arrivare da sola. Spiego tutto alla paziente.  Es. ematochimici e prove emogeniche di base.  Tutto ok.

Prescrivo terapia con Rivaroxaban 15 mg x 2 per 2 settimane, poi 20 mg/die e , insieme al mio amico eco, la rivedremo tra 10 giorni per un controllo.

Insomma, direte, che cavolo di caso clinico.

E’ solo una banale trombosi venosa superficiale. O tromboflebite superficiale. O flebite. Insomma, comunque una banale cosa superficiale.

Ma sono poi veramente così banali le trombosi superficiali? Non sempre.

Una review sistematica di 37 studi, ha identificato un’incidenza di TVP coesistente a una TVS in una percentuale che va dal 6% al 53%, con l’incidenza più elevata per le TVS interessanti la v. grande safena superficiale. Inoltre, in tali casi, vi possono essere anche segni e sintomi di embolismo polmonare. Nella medesima review, l’incidenza di embolia polmonare andava dall’1 al 33%. Ciò ci indica, che nel caso di diagnosi di TVS, anche se – a differenza della nostra signora obesa – è clinicamente evidente (area cutanea eritematosa, cordone venoso duro e dolente alla palpazione ..etc), dobbiamo sempre eseguire un ecodoppler bilaterale anche per studio del sistema venoso profondo. Chi cerca, trova insomma. E trovare, fa cambiare prognosi e terapia.

Vi sono poi dei fattori identificati, che incrementano il rischio di trovare una TVP là dove viene fatta diagnosi clinica di TVS:

·         età> 60 anni

·         sesso maschile

·         TVS bilaterali

·         Presenza di infezione sistemica

·         Assenza di vene varicose

Ora facciamo un po’ di chiarezza sulla nomenclatura intanto.  Con trombosi venosa superficiale, sarebbe meglio riferirsi alle trombosi delle vene assiali (v. grande safena e piccola safena) perché – in assonanza con le trombosi venose profonde – anch’esse hanno un loro rischio di tromboembolismo e sono quindi perlomeno da guardare con un occhio più attento.

Con flebite e tromboflebite superficiale (rispettivamente infiammazione della parete venosa con o senza trombo all’interno) è meglio riferirsi invece al coinvolgimento delle vene tributarie che, se isolate – non complicate e senza fattori di rischio clinici – possono essere trattate anche solo con sintomatici. In tal caso, se sono pertanto vene piccole, periferiche, con clinica evidente, potremmo anche non fare alcun doppler e avviare terapia sintomatica che include:

·         art in scarico

·         FANS

·         Caldo/freddo topico (ciò che da sollievo al paziente)

·         Elastocompressione

In tal caso però, dopo 7 giorni bisogna rivalutare il paziente clinicamente: se la clinica è sparita bene, altrimenti bisogna approfondire con un ecodoppler.

Per tutti gli altri casi, è sempre bene eseguire un ecocolordoppler, con i seguenti scopi:

·         cercare TVP concomitante

·         valutare caratteristiche della trombosi (lunghezza, sede, vicinanza al circolo profondo)

·         fare eventuale diagnostica differenziale (presenza di linfonodi, cisti di Baker..)

Inoltre, come nella nostra signora, ricordiamo che nei pazienti obesi la clinica di TVS è spesso insignificante in quanto le vene superficiali possono essere localizzate sotto diversi centimetri di adipe, quindi con una cute che permane perfettamente normale.

Sia che anticoaguliamo o meno, è utile controllo clinico ed ecografico a 7 giorni per valutare eventuale estensione del trombo; e successivamente a 45 giorni (con D-dimero basale e a 45 gg).

Dunque eccetto che per le tromboflebiti distali non complicate, tutte le altre vanno anticoagulate.

Come? Esattamente come le TVP per le TVS che si trovano a < 3 cm dalla crosse safenofemorale e safenopoplitea. Quindi TAO o NAO per periodo protratto (seguirà caso clinico ad hoc). Diciamo che sono delle TVP “in fieri” e quindi le trattiamo esattamente come quelle.

Come da indicazioni dell’American College of Chest Physicians, è indicata l’anticoagulazione in pazienti con aumentato rischio di tromboembolismo (fattori di rischio clinici [trombofilia, cancro, pregressa TVP, estrogeni], estensione > 5 cm, prossimità al circolo profondo < 5 cm). L’agente ottimale e la dose, non è ancora stata stabilita con certezza.

Tuttavia lo studio CALISTO, ci suggerisce di utilizzare fondaparinux 2,5 mg sc/die per 45 giorni.

Studi ulteriori servono prima di consigliare i NAO anche in questo contesto.

Quindi non siate superficiali … e approfondite le trombosi venose superficiali!

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