MdC? STAI SERENO.

Chiama il radiologo. Come sempre nel momento meno opportuno. Pausa caffè. “Ascolta” dice “la signora che ho qua e dovrebbe fare la TC con mezzo di contrasto, ha 40 ml/min di filtrato”

“Quindi?”

“Le hai fatto fare la visita nefrologica?”

“Si certo, visita nefrologica, visita aereospaziale da Samantha Cristoforetti per posizionamento sul lettino, e le ho fatto fare pure la tessera Despar per la raccolta bollini – ogni tre esami con mdc vince uno senza”.

Dall’altro lato silenzio. L’ironia non è il suo forte. Proviamo con la tecnica della pietà.

“Ha 90 anni. Creatinina 1,3 mg/dl. Una sepsi da Staphylococco aureus e devo escludere un ascesso peri protesico all’anca.  Ti prometto che la idrato. E’ fondamentale fare la TC. Me la fai?”

“Ok”.

Bene, riprendi il lavoro. Anzi no, riprendi la pausa caffè. Neanche finito di bere, richiama il radiologo.

“Ascolta, la signora è allergica”. “No”. “Si”. “No”. “La signora dice che da quando prendeva l’amlodipina aveva l’edema”.

Ma proprio a me doveva capitare l’unico radiologo che interagisce con i pazienti e che non gli basta il valore di creatinina ma si mette a calcolare la clearance?!?!

“Ah. Sicuro”. Gli dico “e dove le sarebbe venuto questo edema?”

“Aspetta”. Voce fuori campo: – Signoraaaaaa doveee le veniva questo edema?? – Una vocina flebile risponde: Mi si ingrossavano le gambe dottore!-

Il radiologo torna al telefono. “Tutto risolto, tranquilla, ciao”.

Veramente io son sempre stata tranquilla. Tranquillo tu. 

Eh si .. perché quando c’è da fare esami con mdc a pazienti con filtrato ridotto o con diatesi allergica, i radiologi non sono tanto tranquilli. Ma fanno bene? E’ giustificata tanta preoccupazione?

Riflettiamo un attimo.

Iniziamo dalla problematica della nefropatia da mezzo di contrasto.

Innanzitutto definiamola:

si parla di nefropatia da mezzo di contrasto (CIN = Contrast – Induced – Nephropathy) quando vi è un deterioramento acuto della funzione renale dopo somministrazione intravascolare di agenti contrasto grafici iodati, in assenza di cause alteriori; dal punto di vista del laboratorio, si pone la diagnosi quando vi è un incremento dei valori di creatinemia di almeno 0,5 mg/dl (o del 25%) rispetto a quelli basali a distanza di 48-72 ore dalla procedura diagnostica in cui è stato impiegato il mezzo di contrasto.

Innanzitutto qua parliamo principalmente del mdc dopo esame TAC, in quanto l’insufficienza renale successiva a procedura di radiologia/cardiologia interventistica, risente principalmente da altri fattori, specie dal danno da catetere con microembolizzazione a livello distale. 

Mi baso innanzitutto su un’articolo che trovate su emcrit.org: “Do CT scans cause contrast nephropathy?” di J. Farkas.

L’esistenza della nefropatia da mdc si basa fondamentalmente su tre ipotesi:

1)      il liquido di contrasto deve provocare un aumento della creatinina

2)      questo aumento di creatinina deve essere rappresentazione di un vero danno a carico del parenchima renale (e non solo variazioni random del valore della creatinina)

3)      se anche vi fosse un reale danno renale, questo danno deve portare ad outcomes significativi per essere d’importanza clinica (cioè portare alla dialisi o al decesso)

A questo proposito la meta analisi più significativa è quella di McDonald del 2013. Confronta 13 studi osservazionali comparando le variazioni dei valori di creatinina in pazienti che hanno ricevuto mdc rispetto ad altri che non l’hanno ricevuto.

Infatti la maggior parte degli studi precedenti sul danno da mdc, sono stati effettuati senza un gruppo di controllo, dando per scontato che ogni aumento di creatinina fosse imputabile al mdc.

McDonald dimostra invece che non vi era differenza nell’incremento di creatinina tra i due gruppi (neppure quando il filtrato è inferiore a 30 ml/min.)

Inoltre, per rispondere al punto 2, vi sono diversi studi (Azzous 2014, Lencioni 2010, Sanstede 2007..) che dimostrano che – anche se in singoli pazienti dopo mdc la creatinina aumenta secondo le definizioni sopra dette della CIN-, se si considera il valore medio della creatinina in tutti i pazienti esposti al mdc, questo è stabile o addirittura ridotto, facendoci pensare che ciò che stiamo osservando non sia altro che variazioni random del valore di creatinina.

Studi interessanti sono inoltre quelli che vanno a verificare se vi è un effettivo danno renale andando a misurare dei biomarkers specifici di danno (NGAL-1 e KIM-1): non vi era differenza tra l’elevazione dei biomarkers in pazienti con incremento di creatinina rispetto a quelli senza incremento, a significare dunque che la variazione della creatinina non era dovuto a un danno renale vero e proprio, ma piuttosto a fluttuazioni della perfusione renale o del tono vascolare.

Anche il terzo punto viene smontato dalla metanalisi di McDonald: non vi è alcuna relazione tra la somministrazione di mdc e la morte o la dialisi.

Vi sono diversi studi che giungono alla stessa conclusione di McDonald, ve li lascio sotto nella bibliografia. Quindi insomma…. Se l’esame è utile, si fa. Idratiamo? Meglio; ma- specie se è urgente – si fa subito alla faccia del valore della creatinina. Se l’esame è inutile…non si fa e punto. Le radiazioni inutili…quelle si che sono dannose.

Sia per questo punto che per il successivo, ricordiamo inoltre che i mdc che si utilizzano attualmente sono a osmolarità molto più bassa rispetto a quelli di un tempo, cosi come spesso ora si utilizzano mdc non ionici, riducendo quindi di gran lungo questo rischio – comunque teorico-sia di nefropatia che di allergia.

 

Parliamo infatti ora un’attimo del secondo spauracchio dei radiologi. Le allergie.

Vi è mai capitato che il radiologo vi dicesse che una paziente era allergica a un singolo granello di polvere 50 anni prima che le aveva causato un singolo puntino di eritema a livello della nocca della mano destra e che quindi non può fare la preparazione senza Mdc?

Neanche a me, ma non mi stupirei se capitasse.

Quindi…profilassi si/no, quando e come?

Utilissimo (come sempre) è stato un post di emblogs (Profilassi antiallergica al mezzo di contrasto: serve?)

Innanzitutto – come evidenziano anche le Raccomandazioni della Società Americana di Radiologia (2016) – non ha senso indagare se vi sono allergie a crostacei e molluschi prima di un esame radiologico con mdc, perché non vi è alcuna correlazione tra i due tipi di allergia. Certo entrambe le cose contengono iodio, ma l’allergia non è certo per lo iodio (presente comunemente nel corpo umano), ma a due proteine (tropomiosina e parvalbumina).

Quindi non sono le allergie ambientali che richiedono profilassi all’uso di mdc: basta dunque profilassi a tappeto a tutti i poveri affetti da riniti stagionali che non necessitano neppure di trattamento se non qualche spruzzata cortisonica occasionale nelle narici o poveri sfortunati che sono allergici ai crostaci e che già devono privarsi di un’ottima aragosta!.

 

Diciamo che quindi che devo stare attento specie in due categorie di persone:

–          quelli con storia di una precedente reazione allergica ai mdc

–          gli allergici veri e propri in terapia cronica o comunque frequente, soprattutto gli asmatici

 

Ma anche in questo tipo di pazienti, o comunque nei pazienti con storia di allergia a farmaci, ci si chiede se è necessaria e se è utile la premedicazione per ridurre il rischio di reazioni anafilattodi al mdc. Le allergie da mdc, nella maggior parte dei casi, sono infatti anafilattoidi (cioè non serve la preformazione di anticorpi per scatenare la reazione, ma questa può avvenire già al primo contatto con la sostanza esogena).

E’ utile farla? Solo a metterci la coscienza in pace, direi, non nei fatti.

Possiamo infatti affermare che non esiste nessuno studio nell’uomo o nell’animale che abbia provato l’efficacia di una profilassi con antistaminici e/o corticosteroidi nel prevenire le reazioni.

Se la premedicazione con 1 o 2 dosi di metilprednisolone (32 mg per os 6-24 ore prima) ha ridotto l’incidenza dei segni minori, essa non ha ridotto l’incidenza delle reazioni più gravi (Lasser 1994).

Le premedicazioni costituiscono pertanto una falsa sicurezza anche perché dobbiamo poi considerare gli effetti collaterali propri di questi farmaci.

 

Il solo modo efficace pertanto per affrontare eventuali reazioni allergiche da mdc, è avere a disposizione il carrello dell’emergenza, con adrenalina inclusa naturalmente, per trattare immediatamente in modo opportuno già al primo minuto la comparsa di sintomi allergici.

Se il radiologo vi dice qualcosa sul fatto che non gli avete dato l’antistaminico, potete sempre citargli le raccomandazioni della Società Americana di Radiologia presenti nel manuale sul mezzo di contrasto, che consigliano la somministrazione di steroidi 4-6 ore prima dell’esame, ma in ogni caso la premedicazione non dovrebbe ritardare l’esecuzione della TAC in situazioni di emergenza e inoltre devo tener presente che, anche se gli faccio il cortisone, le reazione da mdc possono verificarsi lo stesso. L’utilizzo dell’antistaminico viene utilizzato così per prassi, ma non si basa su alcuna evidenza scientifica.

 

Quindi…quando il radiologo ci chiama preoccupato e sta per interrompere un’esame per l’utilizzo del mdc … diciamogli pure “Stai sereno”.

 

 

Bibliografia:

• EMPILLSBLOG – Profilassi antiallergica al mezzo di contrasto: serve? D’Apuzzo
• Contrast Induced Nephropathy (CIN): Fact or Mith? R.E.B.E.L. EM  20 marzo 2017-03-29 Risk of Acute Kidney Injury After Intravenous Contrast Media Administratio. Ann Emerg Med 2017-03-29
• Do CT scans cause contrast nephropathy? J. Farkas, 29 marzo 2015
• Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality. McDonald RL et al – Radiology, 2014 Dec; 273(3): 714-25