“C’E’ NESSUNOOOO???” CHIEDE IL NEUTROFILO FEBBRILE

Arriva in pronto soccorso.

Si aspettava un semplice punto di sutura e si ritrova ricoverato. Non sa neanche lui come ne perché. Entro in stanza. Rigorosamente singola. Mi guarda e mi mostra il dito.

Per fortuna non il medio, altrimenti non avremmo cominciato tanto bene il nostro rapporto medico-paziente. L’indice su cui ha un perfetto punto di sutura. Piccola ferita lineare da taglio.

Forse si aspetta che gli chieda come se l’era procurata (già letto sul verbale del pronto soccorso: stava tagliando il salamino, beato lui), invece gli chiedo il motivo del ricovero. “Non lo so”, mi risponde.

Gli chiedo perché si è recato in ospedale. E mi rimostra il dito. Vabbè, me la sono cercata.

Lo guardo. Mi guarda.

Tiro fuori la cartella clinica da compilare. Partiamo dal principio.

“Malattie?” “Lì”. E indica – con il solito dito – una catasta di carte appoggiata sul comodino. Pensavo che tutta quella carta servisse per accendere un fuocherello per le fredde notti del nord Italia. Invece no. E’ lì per me.

Uomo di poche parole. E io pure (donna, naturalmente).

Specie quando ho fame, specie quando l’udinese gioca fuori casa e non ho avuto ancora tempo di aggiornarmi sul risultato.

Inizio a leggere. Grazie al cielo, la prima carta della catasta contiene una sintesi della malattie del paziente. Un grazie sentito all’oncologo sintetizzatore.

Adenocarcinoma orofaringeo seguito presso Centro Oncologico specialistico, dove sta effettuando cicli di chemioterapia. Ultimo ciclo effettuato la scorsa settimana.

Mi guarda. Lo guardo.

“Ha fatto qualcosa in pronto soccorso oltre alla sutura?” “Certo”.

Aspetto. Uno, due, tre …niente. Non parla.

Domando: “Cosa?”. “Sangue e raggi”. Sintetico l’uomo. Bene.

“Febbre?” “No”. “Qualche disturbo?” “No”.

Recupero tutto. Ed eccoli qua gli esami:

Tra l’altro pure senza formula perché in urgenza non si fa (..certo che a volte si può anche chiedere un favore..) :

Leucociti. 1.18

Hb 13

Plt 176

Agranulocitosi in leucopenia assoluta
Dunque riassumendo: ricoverato per neutropenia post chemioterapia. Indici di flogosi spenti.

Ora io cosa posso fargli?

Pregare che non si infetti. Inizio. “Ave Maria gratia plena, Dominus tecum …”.

Mi chiamano per un altro paziente. Nel frattempo sbircio il risultato dell’udinese sul cellulare. Imposto tutto. Vado a casa.

Il giorno dopo sono di guardia. La mattina do un’occhiatina al paziente. Tutto sommato sta bene. Apiretico. Asintomatico.   Guardo gli esami del giorno e proseguo a correre in giro per i reparti e a rispondere al telefono ai colleghi del pronto soccorso.

Intanto ecco gli esami odierni completi di formula:

Leucociti 1.11

Neutrofili 20%  

Neutrofili assoluti =220

 

Quasi a fine turno, l’infermiere mi ferma e mi dice: “il paziente del 48 ha 38.5 di febbre”.  Rifletto. Collego. “Cazzo!”. Scusate, ma quando ci vuole ci vuole.

Rassegnata, avvio emocolture, urocolture, fattore di crescita ….  terapia antibiotica ad ampio spettro…

Il giorno dopo ripeto esami ed eccoli qua:

Leucociti 1.30

Neutrofili 2%

N=30

 

E ora? Ora facciamo qualche riflessione sul paziente neutropenico post chemioterapia (gli abbiamo fatto un favore a ricoverarlo o no?) e in particolare, sulla gestione del neutropenico febbrile.

Definiamo paziente neutropenico un paziente con temperatura > 38 per almeno 1-2 ore in presenza di un valore assoluto di neutrofili < a 500/mmc (le linee guida ASCO definiscono invece neutropenia già quando i neutrofili sono < 1000/mmC); se i neutrofili sono addirittura inferiori a 100/mmc si parla di neutropenia profonda.

E’ fondamentale in questi pazienti definire la categoria di rischio in quanto influenza la prognosi e la terapia. Lo strumento più utilizzato e validato negli adulti è il Multinational Association for Supportive Care (MASCC score), che si basa sui seguenti criteri a ciascuno dei quali viene associato un punteggio:

• non sintomi secondari alla neutropenia febbrile o sintomi di grado lieve  = 5
• non ipotensione (PAS <90 mmHg)                = 5
• Non BPCO                                                       = 4
• Neoplasia solida o ematologica ma non precedente infezione fungina  = 4
• Non disidratazione tale da richiede fluidi endovena   = 3
• Sintomi secondari alla neutropenia febbrile di grado moderato   = 3
• Paziente a domicilio  = 3
• Età < 60 anni    =  2

Lo score massimo è 26; uno score maggiore o uguale a 21 indica un basso rischio.

Se calcoliamo il MASCC score per il nostro paziente è 21, quindi a basso rischio..ma lo è davvero? In realtà bisogna considerare se vi sono anche altri parametri, che –se presenti- fanno passare subito il paziente ad alto rischio comunque:

• neutropenia < 100 secondo le linee guida IDSA e ASCO
• instabilità emodinamica
• infiltrati polmonari di nuova insorgenza
• alterazioni neurologiche di nuova insorgenza
• insufficienza epatica (transaminasi > 5 volte la norma) o renale (clearance < 30 ml/min).

Quindi è davvero a basso rischio? All’ingresso si, in quanto i suoi neutrofili sono > 100/mmc; ma vi è un giorno (il giorno successivo alla comparsa della febbre), in cui i suoi neutrofili assomigliano alla particella di sodio della pubblicità, per cui passa solo per un giorno nella categoria ad alto rischio da cui – grazie anche al filgastrim – ne esce in fretta.

Ora devo capire che esami devo fargli.

Le linee guida suggeriscono i seguenti:

• Almeno due set di emocolture prelevati in tempi diversi
• Ves, emocromo con formula, funzionalità renale ed epatica, elettroliti, quadro emostatico
• RX torace (riservando TC torace ad alta definizione HRTC in tempi rapidi se RX positiva, o se comparsa di segni/sintomi respiratori o di mancata risposta alla terapia empirica dopo 72-96 ore). Ricordiamo comunque che l’HRTC ci velocizza i tempi per diagnosticare una localizzazione polmonare dell’infezione, ma comunque non determina un vantaggio prognostico.
• Altri esami guidati dal quadro clinico (uro colture, ricerca tossina Cl. Difficile, liquor, BAL, tampone nasale e faringeo per ricerca virus respiratori ..)

 

Passiamo ora alla parte più significativa. Quale antibiotico gli faccio se è un neutropenico febbrile? Ricordiamo intanto che un neutropenico febbrile va sempre ricoverato (non se è neutropenico e basta).

Innanzitutto consideriamo la categoria del paziente in base allo score e ai parametri citati sopra.

Se il nostro paziente è a BASSO RISCHIO, avvio la seguente terapia empirica:

–          se non ha effettuato precedente profilassi con fluorochinolonici:

FLUOROCHINOLONICI (CIPROFLOXACINA 750 MG X 2 O LEVOFLOXACINA 750 MG/DIE) + BETA LATTAMICO ORALI oppure MONOTERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EV (che poi vi elenco nello schema dell’alto rischio)

 

–          se è allergico ai beta lattamici:

FLUOROCHINOLONICI + CLINDAMICINA ORALI (300 mg x 3/die)

 

–          se precedente profilassi con chinolonici o mucosite orale grave:

MONOTERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EV (come detto prima, vedete sotto)

 

Dopo 2-4 giorni di terapia empirica, traggo un po’ le conclusioni:

–          non febbre e neutrofili>500/mmc e non evidenza di infezione:

puoi passare a terapia orale continuandola fino a apiressia e assenza di sintomi > 48 ore

 

–          non febbre e N<500 e non evidenza di infezione:

continua terapia fino a risoluzione della neutropenia

 

–          febbre, ma paziente stabile, non evidenza di infezione:

continua terapia empirica. Stop vanco/teico se in atto. Nuova ricerca di siti di infezione (ripeto colture) e cerco cause non infettive

 

–          infezione documentata: terapia mirata

 

–          febbre e paziente instabile, non evidenza di infezione:

cambio terapia antibiotica allargando lo spettro; considero antifungino/antivirale empirico;    consulto infettivologo

 

Se invece il paziente è ad ALTO RISCHIO, avvio la terapia empirica come segue:

–          MONOTERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA EV CON UNO DEI SEGUENTI:

1. piperacillina/tazobactam
2. carbapenemico
3. ceftazidime
4. cefepime

A questa terapia, posso poi aggiungere:

–          amino glicoside: se paziente grave con neutropenia profonda (N<100/mmc)

–          amino glicoside e passare a carbapenemico (se avevo iniziato con un altro dei 4): se polmonite, batteriemia sospetta da Gram negativi

–          metronidazolo: se sintomi addominali, sospetta infezione da C. difficile

 

Aggiungo invece vancomicina o teicoplanina solo se è presente almeno uno dei seguenti criteri clinic:

–          instabilità emodinamica o altri segni di sepsi grave

–          sospetta infezione CVC relata o da tess molli clinicamente grave

–          colonizzazione da MRSA o pneumococchi resistenti alle penicilline e cefalosporine o enteroccochi resistenti alla vancomicina (VRE)

–          polmonite

–          emocolture che si stanno positivizzando per Gram pos

–          recente profilassi con chinolonici, mucosite grave, terapia empirica con ceftazidime

 

Dopo 2-4 giorni di terapia empirica, anche in questo caso devo ragionarci su come segue:

–          infezione documentata:

modifico terapia in base agli esami microbiologici

 

–          febbre ma paziente stabile, non evidenza di infezione:

continuo terapia empirica; se febbre > 4 giorni cerco di nuovo infezione (ripeto colturali, TC polmone e seni paranasali..); se neutropenia persistente considero antifungino a consulto infettivologo

 

–          febbre e paziente instabile, non evidenza di infezione:

cambio terapia antibiotica allargando lo spetto; considero antifungino/antivirale empirico e allargo lo spettro e consulto infettivologo

 

–          apiretico, colture negative: continuo terapia antibiotica empirica fino a risalita dei neutrofili a valori > 500/mmc

 

Insomma il paziente andava ricoverato?

Inizialmente secondo me no. Era certamente neutropenico (N 220/mmc), ma era un dato atteso tanto che dalla sera avrebbe già dovuto effettuare terapia con filgastrim per 4 giorni come consigliato dal servizio di oncologia. Sicuramente era meno a rischio di infezioni a casa sua.

Dopo 24 ore sviluppa febbre  (ospedale-relata?) con neutropenia profonda (N 30/mmc): è stata avviata terapia con piperacillina/tazobactam, esami colturali negativi, RX torace negativo, non sintomi particolari, febbre scomparsa dal 3° giorno di terapia antibiotica e si è mantenuto apiretico con progressivo incremento dei globuli bianchi e dei neutrofili. Dopo 7 giorni in totale di ricovero, dimesso.

Ecco qua il suo emocromo alla dimissione:

Tutto è bene ciò che finisce bene (per fortuna).

Al prossimo caso,  cari dottori Watson.

E grazie di leggermi, perché “il modo migliore per chiarirsi le idee e’ quello di spiegarlo a un’altra persona.” [Arthur Conan Doyle, “Silver Blaze“]

 

BIBLIOGRAFIA

Diagnosi e terapia della febbre nel paziente neutropenico. Lucio Patoia. Medicina interna e Scienze Oncologiche, Azienda Ospedaliera di Perugia e Ce.R.P.E.A – CASCO, Estate 2013

De Naurois et al. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010; 21 (Suppl 5): V252-V256

Bow E et al. Risck assessment of adults with chemotherapy-induced neutropenia. In uptodate 2015.