OLTRE IL FONENDO

Basta usare solo il fonendo. 

O non basta? Certo è fondamentale…ma veramente un medico in gamba si vede dalla bravura che ha nell’utilizzare il fonendo, come cercavano di insinuarci al corso di semeiotica?

Sicuramente è un buon inizio, tutto parte da lì.

L’ascolto e il contatto sono sempre fondamentali, in tutti gli aspetti della vita, anche in un matrimonio o in un’amicizia.

Ma non basta. O meglio, non basta più. 

Secondo me un buon medico deve pretendere di essere messo nelle condizioni di lavorare al meglio, ovvero di avere tutti gli strumenti atti e adatti ad aiutarsi nella diagnosi e nella terapia. E dunque possedere la conoscenza. Ed è tramite la conoscenza di più strumenti, tramite l’integrazione di sapienza, intuito ed aggeggi moderni, che possiamo metterla in quel posto a tutti quegli specialisti che vengono a farci consulenze spesso creandoci solo più casini (ricordo che il blog è per gli internisti, gli altri leggano ma non si offendano).

Quindi sinteticamente, vi propongo una mia lista (in ordine sparso) dei MUST di un reparto di medicina interna attuale (perché non posso pensare che vi siano reparti dove si lavora ancora come 40 anni fa).

Dunque, inizio con l’elenco numerato così se vi va nei commenti potete scrivere i numeri che avete e quelli che non avete (tipo figurine panini, insomma). O che vorreste/non vorreste.

 

1. Ecografo portatile.

Chi mi conosce sa che è al primo posto. E specifico portatile, non perchè vada meglio degli altri, ma perché in ritengo che sia lo strumento che deve andare dal paziente e non viceversa. Certo se Maometto non va alla montagna, la montagna andrà da Maometto…ma cavolo..che Maometto muova il culo e ci vada! (ora mi aspetto ritorsioni dall’ISIS..).  I nostri pazienti ricoverati, sono spesso malmessi…ed è giusto spostarli? Assolutamente no. Diagnosi bed-side, indolore, con meno disagio possibile per il paziente. E a cosa mi serve? Naturalmente dipende dalle patologie…ma un’occhiata alla vena cava per vedere lo stato di riempimento volemico (e quindi regolarmi con la terapia), valutare versamento pleurico/ascitico ed eventualmente procedere con la procedura direttamente a letto del paziente, farsi un’idea della cinetica e di eventuali valvulopatie, se algie addominali valutare le anse/la colecisti etc… Insomma, completa l’esame obiettivo. Occhio clinico e occhio ecografico.

Più che il carrello con le cartelle, io al giro mi porterei un ecografo. Meglio ancora, potrebbero fare un carrellino sia porta cartelle che porta ecografo.

Quando vi è un’urgenza in reparto, inoltre è fondamentale. Non va bene solo auscultare il paziente e fare l’ECG…. Ma con l’eco posso già farmi un’idea più precisa del problema e indirizzare il rianimatore quando arriva.

 

2. C-Pap.

Dai, su, in una medicina una C-pap ci deve essere. Certo è che si pretende che un reparto moderno non abbia solo a muro la presa di ossigeno ma anche di aria compressa. Altrimenti è un po’ difficile farla, ma vabbè…anche in O2 al 100% è meglio che niente. Perché la C-pap? Perché non chiamare l’intensivista e basta? Perché ci sono paziente e pazienti…nel 90enne…magari pure con mille comorbidità…sappiamo già che il rianimatore o medico d’urgenza alzerebbe le mani…un po’come la dama con mantello nero e falce che osserva da lassù… ma una C-pap..a volte fa rifiorire veramente alcuni di questi pazienti che magari sono un ipotesi e su cui non posso continuare a fare furosemide come se non ci fosse un domani (effettivamente a volte il domani per loro non c’è..). In fondo da usare è una stupidaggine…qualche tubicino di collegamento..una maschera ben messa…un manometro…et voilà, les jeux sont faits.

Quindi in quei pazienti provo con la c-pap—preparo i familiari al peggio – ma almeno ci provo, e a volte ci si riesce… Edemi polmonari disperati in 90enni..a volte dopo 40 min di C-pap si risolvono magicamente nemmeno fosse passato il mago Silvan.

3. Ampi spazi.

Questo non dipende da noi, e spesso sarà dura da cambiare. Ma cavolo, una stanza da letto di un reparto di medicina dovrebbe avere due letti e un bagno. Non tre letti e zero bagni (cioè in comune). Anche se la somma è uguale, gli addendi fanno cambiare veramente il risultato. Innanzitutto perché il paziente è giusto venga accolto in un ambiente adatto e dignitoso, poi perché spesso non ci si passa; io sono anche magretta, ma a volte tra il letto, il carrello della colazione, il carrello con le cartelle cliniche, il carrello delle medicazioni delle infermiere e quello delle terapia, non ci si passa proprio. Figuratevi poi se c’è un’urgenza e deve arrivare pure il carrello delle urgenze con fili monitor e tutto. O se il rianimatore che arriva magari è pure obesotto. Iniziamo a calare dall’alto le cose, o creiamo più spazi. E non intendo con letti a castello.

 

4. Letti

Comodi, grandi, elettronici, con rialzo di qualsiasi parte del corpo in qualsiasi posizione, possibilmente già adatti a rianimazione cardiopolmonare sul posto, testiera facilmente smontabile. Certo se poi gli spazi sono stretti, con questi letti si passa a filo nelle porte delle stanze, e dunque qua rileggetevi il punto precedente. Se lo avere appena letto – come dovrebbe essere se non siete bastian contrari e vi piace partire dalla Z per arrivare alla A, non serve.

5. Cartella elettronica.

So che ci arriveremo, ma basta carta. Basta deforestare l’Amazzonia per scrivere “paziente stazionario…torace: …addome: …. Chiedo consulenza cardiologica…etc etc…). Ci vuole uno strumento elettronico per inserire tutto in forma digitale.

Basta cercare di comprendere come stava il paziente il giorno prima, dal diario clinico compilato in aramaico da una tua collega. Basta cartolaio.

Tornando al punto 1 basterebbe un mini carrello (tipo quello dei primi passi di un bambino), con due ripiani: uno  per l’ecografo, e il secondo per il supporto digitale (pc portatile, ipad come volete, per compilare cartella clinica e fare già richieste).

6. Poltrone.

Già. E’ inutile stimolare i pazienti ad alzarsi, mobilizzarsi, stare seduti…se spazi idonei di seduta non ce ne sono. Come devono essere le poltrone? Adatte. Larghe, reclinabili, rialzo per le gambe. Non comodine, Non sedie. Poltrone idonee da tenere vicino al letto. Certo, se mancano gli spazi (punto 3) queste poltrone non ci staranno da nessuna parte..ma è chiaro che il mio reparto ideale ha tutti questi elementi concatenati.

 

7. Incontri mensili di aggiornamento.

Se con ECM meglio, se no anche nel monte ore va bene. Eppure bisogna aggiornarsi. Il come/quando/dove sono cose pratiche, ma risolvibili. Magari a turno, ogni collega prepara qualcosa, da uptodate, a partenza da un caso clinico o anche no… E’ bene avere precise linee guida di reparto, ma che non siano solo file introvabili sui computer, ma nozioni discusse e ridiscusse finche non entrano veramente a far parte della pratica clinica. E quindi basta, dichiariamo guerra al “ma ho sempre fatto cosi”…o a chi mette sempre lo stesso antibiotico con lo stesso dosaggio perché ne è affezionato (l’antibiotico non è mica un cane…)

 

8. Incontri giornalieri per discussione dei casi di reparto

C’è poco da fare, il primario (termine tra l’altro obsoleto ma che mi piace continuare a usare), sta diventando un po’ un manager aziendale. Dimetti tal tale a quell’ora in quel posto con quel mezzo, ricoverato in quel giorno, etc etc. Già, è cosi. Ma io non mi rassegno. Sono ancora affezionata alla figura romantica del primario che sa e che insegna, che ti aiuta e se serve anche ti protegge, che si espone, che ti responsabilizza ma ti osserva e discute costruttivamente. E’un unicorno bianco con gli occhi arcobaleno? Forse, o forse no. Comunque, almeno un’occasione di parlare delle problematiche cliniche/relazionali ci deve essere quotidianamente.

 

9. Rapporto medico-infermiere.

Non serve che l’infermiere faccia il giro con il medico. Entrambi abbiamo cose importanti da fare. Finiamola con questo retaggio per cui l’infermiere deve starti li vicino anche solo per sollevare la maglietta di un paziente autosufficiente. Se serve, posso chiamare aiuto. Ma l’importante è che ci sia confronto e condivisione tra medico e infermiere che seguono gli stessi pazienti. E’ fondamentale. Spesso l’infermiere sa cose che noi non sappiamo: a volte comunica di più con il paziente stesso e con i parenti, e ci fornisce informazioni essenziali. E viceversa. Il paziente è un po’ come un puzzle, e ognuno contribuisce con pezzi mancanti. Dobbiamo quindi confrontarci, e ciò è fondamentale anche per il percorso socio-assistenziale successivo.

 

10. Ecografo portatile.

Si, so che l’ho già citato al punto uno. Ma visto che sopra ho parlato degli infermieri, qua voglio ripeterlo. Perché questo strumento è utile anche per loro. Con un minimo training (molti ce l’hanno già visto che i corsi sull’utilizzo dell’ecografo per gli infermieri stanno aumentando sempre più), lo possono utilizzare (sempre bedside) per confermare o meno la presenza di globo vescicale. O per aiutarsi nel cercare un accesso venoso e un’arteria per un’emogasanalisi là dove non è cosi facile reperirle.

11. Uptodate

Non so voi ma io questo programma lo adoro. Ogni azienda ospedaliera dovrebbe avere un abbonamento per permettere ai propri dipendenti di agire correttamente secondo le ultime linee guida sempre aggiornate. Semplice, pratico, sintetico, con tutti i riferimenti bibliografici, e con revisioni pressochè continue. Fondamentale.

12. Due letti con monitoraggio ECG e telemetria.

Su un reparto di 50 letti, secondo me due letti monitorizzati non farebbero male anche in un reparto di medicina. Perché? Perché abbiamo tutti in reparto qualche caso border di FA ad alta frequenza da rallentare…o sdr coronariche acute che, per l’età o comorbidità, nessuno le ha volute (ne UCIC, né medicina d’urgenza…) ma che in realtà avrebbero la dignità di un minimo monitoraggio.

 

Questi sono i miei 12 punti. Questa è la Medicina che vorrei.