AAA PIASTRINE CERCASI

Ha febbre (38.5 °C) da tre settimane.

Vabbè. Se l’è tenuta.

Aspettava e pensava passasse. Così si fa.

Fosse stato un uomo, dopo il 2° giorno di febbre, sarebbe già steso su una barella in pronto soccorso mezzo moribondo dettando le ultime volontà.

Lei, 40 anni, abituata a ben di peggio (figli, marito, pulizia della casa, lavoro..), per un po’ di febbre ha continuato a tener duro e tirare avanti.

Alla 2^ settimana di febbre, si reca dal curante. Sapete com’è, anche wonder woman dopo un po’si sente stanca. E il curante le prescrive un antibiotico secondo l’algoritmo:

febbre=infezione=antibiotico. La sede dell’infezione passa in secondo piano, spariamo sul mucchio con una bella levofloxacina e speriamo che passi.

Non passa. La febbre rimane. Anzi – dopo 3 giorni di antibiotico – compaiono strane lesioni rossicce alle gambe. Petecchie, correttamente scriverà il medico del pronto soccorso.

Insomma, toccatemi tutto ma non le mie gambe.

IMG_PLTpenia2

Vada la febbre – che anzi dona quel bel colorito rossiccio alle gote – ma alterazioni estetiche proprio no.

E cosi wonder woman si reca in pronto soccorso.

Con tutto il caos che c’era quel giorno in pronto soccorso, sono anche bravi a raccogliere l’anamnesi patologica remota: appendicectomia a 15 anni, gastrite cronica atrofica e diabete mellito tipo 1.

Agli esami ematochimici: Leucociti 4000, Hb 13, PLT 8000, PCR 2.

 

Rileggiamo … PLT 8000/mmc. Bene. Cioè, non bene.

Spiegate le petecchie agli arti inferiori e qualche petecchietta anche all’addome.

RX torace negativo.

Giustamente il collega del PS mi chiama e la ricovera in medicina con diagnosi di: “Piastrinopenia di ndd”.

Mai piaciuti gli acronimi. Però ennedidi ci sta. Tre lettere, breve, conciso e contiene dentro di se tutto. Ovvero il niente. Della serie “Non so da Dove Diavolo derivi”. O meglio, dovrebbe stare per “Natura Da Determinare” o “Non Definita Diagnosi”. Alla fine il significato è lo stesso. Però “non definita diagnosi” sa più di Google translate dal rumeno piuttosto che da lingua italiana.

Quindi mi trovo in reparto una donna con una piastrinopenia di ndd. E ora che faccio?

Innanzitutto la saluto. Le guardo le gambe (ha ragione, prima dell’estate dobbiamo risolverle il problema) e poi mi ritiro sui libri e su internet a studiare e ad aggiornarmi.

 

Dunque..piastrinopenia..Cosa ..come …che fare?

Iniziamo dal principio. Definiamola.

La posso definire piastrinopenia quando la conta è < 150.000/mmc (lieve se >50.000/ moderata se tra 30.000 e 50.000/ severa se < 30.000).

Che fosse severa la piastrinopenia della nostra paziente non avevamo dubbi. Il fatto che un paziente piastrinopenico abbia un tasso di mortalità doppio rispetto a uno che non lo è, ci deve portare a trattare con molta cura questa paziente (in realtà dovremmo trattare con cura tutti i pazienti, tranne forse quelli maleducati…no, in realtà anche quelli ci tocca). Insomma, avete capito quello che voglio dire.

Concentriamoci sulle piastrinopenie acquisite che sono quelle che possiamo incontrare nei nostri reparti (le congenite vengono scoperte prima nell’infanzia, le pseudo vengono svelate da un prelievo di controllo).

Dunque le acquisite vedono fondamentalmente tre meccanismi alla base:

  • sequestro:
  • splenico: ipersplenismo, splenomegalia (differenza tra le due cose? Nella splenomegalia la milza è semplicemente aumentata di dimensioni, nell’ipersplenismo è aumentata la sua funzione emocateretica)
  • segregazione delle povere piastrine nei distretti micro circolatori in caso di ipotermia (>35°C)
  • diluizione nelle emotrasfusioni massive

 

  • ridotta produzione: danno midollare o produzione inefficace (aplasia, malattie linfoproliferative, virus, radioterapia, anemia megaloblastica..)

 

  • aumentata distruzione immunomediata: (da autoanticorpi: ITP porpora trombocitopenia immune) , autoimmuni secondarie (da farmaci, linfomi, malattie autoimmuni quali LES, tiroiditi, infezioni- Rosolia, HBV, HCV …); da alloanticorpi (porpora post trasfusionale o neonatale associata a ITP materna) o non immunomediata (CID; Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche: sindrome di Moskowitz TTP, Sdr uremico-emolitica, Eclampsia, sdr HELLP).

 

Andando sul concreto … parliamo delle 3 forme che possiamo incontrare più frequentemente e vediamo come gestirle:

 

– MORBO DI WERLHOF- PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNE

Donna, 20-40 anni, piastrinopenia isolata senza altre cause evidenti, generalmente l’esordio è caratterizzato da riscontro casuale o modeste manifestazioni emorragiche della cute o delle mucose (porpora, gengivorragia, epistassi..). Se giocassimo a “indovina chi”, direi che per ora la nostra paziente ha tutte le caratteristiche.

Proseguiamo per vedere se anche con i seguenti criteri, la nostra paziente rimane tra le papabili a rimanere alzata:

piastrine di dimensioni normali, eritrociti e leucociti normali, splenomegalia rara. Si, si e si. La nostra paziente rientra.

E’ utile fare dosaggio TSH, autoimmunità, test HCV e HIV e un ecoaddome.

Dunque..se è lei… come la gestiamo?

Diciamo che la maggior parte di questi pazienti non ha un significativo sanguinamento clinico; se i pazienti sono asintomatici con > 20.000/mmc PLT, è ragionevoli anche solo osservarli.

Negli altri casi, la terapia di prima linea è:

  • steroidea: prednisone 0.5-2 mg/kg/die con terapia a scalare dopo la risposta in 2-3 mesi; possiamo iniziare con desametasone 40 mg/die per 4 giorni
  • se non vediamo miglioramenti – o se la piastrinopenia è severa – possiamo avviare fin da subito Immunoglobuline 1 g/die per 2 giorni (0,4 g/kg/, die per 5 giorni) o, in alternativa, anti-D 50-75 mcg/kg ev x 1

 

– Un’altra piastrinopenia che è meglio non incontrare è la HIT (da eparina): è importante avere il sospetto clinico che ci porti a riconoscerla! A quel punto infatti, stoppo l’eparina subito, test per la ricerca degli anticorpi HIT correlati, eseguo un ecodoppler arti inferiori per escludere TVP, non inizio il coumadin (anzi, se l’ho gia iniziato, devo fare vitamina k), non infondere concentrati piastrinici a meno che non sia necessario per gestire emorragie gravi (perché se no comunque gli anticorpi mi distruggono anche le piastrine nuove che infondo).

La terapia della HIT è avviare – visto l’alto rischio trombotico, un inibitore diretto della trombina (argatroban), e solo quando la conta si normalizza – posso avviare il coumadin; il fondaparinux è una buona alternativa per la profilassi della TVP in pazienti con pregressa HIT.

 

– Un’altra piastrinopenia che ancor meno vorrei incontrare è la porpora trombotica trombocitopenia (sindrome di Moskowitz): in questo caso, oltre a una piastrinopenia severa, abbiamo anemia emolitica con GR frammentati allo striscio, LDH elevato, manifestazioni neurologiche, algie addominali, febbre, disordini renali. Insomma, un bel casino.

Cosa faccio? Plasma fresco congelato 30 cc/kg/die finchè non si è pronti per il plasma Exchange. Questa è la terapia, poi posso fare anche un po’di steroide (prednisone 1 mg/kg/die) che male non fa, mentre le piastrine posso trasfonderle solo se è strettamente necessario.

Dunque: piastrinopenia + anemia emolitica + insufficienza renale di nuova insorgenza… aiuto!

Ticlopidina e Clopidogrel possono causare proprio questo brutto tipo di piastrinopenia.

 

Insomma, detto questo torniamo alla nostra paziente. Femmina, 40 anni, già con malattie autoimmuni (gastrite atrofica e diabete), sintomatica per petecchie..tutto coincide. Ha una piastrinopenia autoimmune tipo morbo di Wherlof .. ma siamo sicuri? E la febbre? La febbre non torna tanto…certo, ci può essere anche come reazione di autoimmunità, ma generalmente <2% dei casi e poi cosi prolungata, superiore a 38°C … e quei linfociti reattivi …. E quelle transaminasi lievemente mosse … e quegli anticorpi anti CMV positivi per infezione recente… ecco qua … direi quindi che è una piastrinopenia secondaria a infezione virale. La diagnosi di Werlhof è infatti una diagnosi di esclusione di altre cause di piastrinopenia che qua non abbiamo escluso.

Quindi..quali cause dovevo escludere, oltre alla infezione da CMV poi confermata?

 

Faccio eseguire sempre quindi un esame emocromocitometrico completo con conta reticolocitaria e osservazione dello striscio periferico, ricerco infezioni virali con particolare riferimento al Parvovirus e al virus HIV , eseguo lo screening dell’epatite (B e C) e all’infezione da CMV (detto, fatto e trovato!).

E’ importante inoltre escludere le forme secondarie a infezione da Helicobacter pylori, la cui eradicazione può condurre alla risoluzione di 1/3 dei casi di ITP clinicamente rilevante associata all’infezione.

La valutazione dell’aspirato midollare, della biopsia ossea con analisi citofluorimetrica e citogenetica è appropriata per tutti i pazienti che hanno 60 anni o più, in tutti i pazienti che ricadono dopo un periodo di remissione, nei pazienti che non rispondono alla terapia di prima linea e quando venga considerata l’opzione della splenectomia.

 

Certo, ora protesterete perchè gli indizi (positività per CMV, linfociti reattivi ..) ve li ho dati solo alla fine…altrimenti sarebbe stato troppo facile! Comunque buon lavoro, Watson! Alla prossima dal vostro Sherlock.

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