TROMBOLISI PER TUTTI

In un’altra vita, forse non lo sapete, ma ero medico a Buenos Aires.

Insomma, capitate di tutte e di più. Sparatorie, omicidi, accoltellamenti, lebbra…etc. Tutte palle. Lo dico così, per andare dietro al comune pensare, che al di là dell’oceano è tutto terzo mondo (eccetto naturalmente gli Usa che sarebbero il primo…il primo nel distruggere il secondo e il terzo, in realtà).

Quindi sfatiamo i pregiudizi. In Sudamerica molti ospedali sono all’avanguardia.

E le malattie che riempiono i reparti di medicina sono le stesse che riempiono i nostri. Qua è estate. Là è inverno. Già penso a questo e mi rinfresco. Dunque le malattie principali in questo periodo sono le solite…specie polmoniti in grandi anziani.

Arriva questo vecchiettino delizioso. Simpatico. Porta la classica coppola da argentino. Tiene il termos con il mate appoggiato sul comodino. Tra un respiro dispnoico e un altro, giù di mate. Lo rilassa, dice. Tiri fuori la tua cannuccia in metallo e il tuo bicchiere di legno che ormai hai imparato a portarti sempre dietro, e te ne fai offrire un po’. Insomma, antibiotico terapia e dopo un po’di giorni la polmonite è in rapida risoluzione. In anamnesi, il nostro Diego ha solo una fibrillazione atriale cronica con un po’ di scompenso cardiaco, in terapia diuretica e con warfarin.

Warfarin sempre in range terapeutico, tra 2 e 3.

Soddisfatta dell’andamento clinico del Senor Diego, lasci l’ospedale e vai al Parque San Martin a farti una bella corsetta.

Il giorno dopo torni al lavoro. E ti informano di quanto accaduto al tuo paziente. Durante la notte ha sviluppato un’emisidrome sin con afasia e deviazione della rima orale, per cui ha fatto una TC capo urgente risultata negativa (eccola qua sotto).

Uff…delusione…una volta che un paziente, se pur cosi anziano, sta uscendo cosi bene da una problematica infettiva…ecco che le cose si complicano.
Dunque, il collega della notte ha sentito il neurologo… che inizialmente pensa addirittura a una trombolisi (..come vedremo sotto effettivamente le linee guida dicono più trombolisi per tutti…) ..poi si calma un po..vede che il deficit neurologico sta regredendo ..e consiglia 300 mg di acetilsalicilico e di proseguire l’anticoagulante mantenendolo un INR tra 2 e 3.
Durante il giro della mattina, il paziente non ti piace.
Il deficit neurologico (emisindrome sin) era descritto in regressione…ma al tuo arrivo è scarsamente contattabile, con un sensorio che sta peggiorando, e un respiro che inizia ad essere sbuffante .. PA 200/100 mmHg.
Chiedi un’altra TC capo urgente. Eccola qua.

Comparsa di emorragia cerebrale.
Telefoni per sapere l’INR odierno: 3,5. E ti attivi. Labetalolo a boli refratti. Complesso protrombinico in base al peso e all’INR. E così via. Parli con i familiari.
Nei giorni successivi il paziente non si riprende…peggiora..e il buon Diego ci lascia.
Me lo immagino aggirarsi tra le stradine del cimitero della Recoleta mentre chiacchiera, sorseggiando il suo mate, con Evita Peròn e consorte.

Ora riflettiamo un attimo sull’ictus cerebri e su come sono cambiate le linee guida nell’ultima pubblicazione Spread (stesura di luglio 2016).
Riassumendo potremmo dire “più trombolisi per tutti!”. Nella pratica clinica non è proprio così, anche perché il pericolo di emorragia è sempre dietro l’angolo, ma diciamo che dobbiamo sempre considerarla, anche nell’ultra anziano, e anche in chi ha il deficit in regressione. Vi farà strano (a me un po si), ma le indicazioni sono queste.

Quindi quando trombolisiamo?
Il trattamento con r-tPAè raccomandato entro 4,5 ore dall’esordio di un ictus ischemico senza limiti superiori di età o di gravità.
Prima viene effettuato, meglio è.
E’ raccomandato anche in pazienti con deficit lieve o in rapido miglioramento ma ancora rilevabile al momento di iniziare il trattamento.
E’ inoltre raccomandato in pazienti con storia di pregresso ictus o diabete.
Se il pregresso ictus però è recente (< 3 mesi) vanno valutati diversi aspetti: l’estensione della lesione, l’intervallo temporale dal primo ictus (rischio di emorragia maggiore per ischemie più estese e più recenti), età del paziente.
In pazienti con ipertensione arteriosa grave, si può considerare una volta raggiunto il target pressorio PAS < 185 e PAD < 110 che dovrà essere mantenuto anche nelle 24 ore successive alla trombo lisi.
E’ indicato inoltre in pazienti in TAO con INR < 1.7
La letteratura suggerisce la possibilità di prendere in considerazione la trombolisi ev anche in pazienti trattati con farmaci anticoagulanti orali diretti con verosimile effetto sub terapeutico evidenziato dalla storia clinica (quando ha assunto l’ultima cp, funzione renale..) e da test specifici e standardizzati (tempo di protrombina, tempo di ecarina o Hemoclot per il dabigatran, anti-Xa per il rivaroxaban o l’apixaban)
Pare (i dati in letteratura sono veramente pochi) che vi sia un rischio maggiore di emorragia e di esito negativo della trombolisi ev in pazienti che avevano ricevuto una dose profilattica o terapeutica di EBPM.
L’antiaggregante (specie la doppia) comporta un rischio emorragico aumentato, malgrado il quale comunque è indicata la trombolisi.
In pazienti con età superiore a 70 anni con STEMI occorso nelle ultime 6-7 settimane, la trombolisi ev può comportare rischio potenziale di emopericardio o rottura di cuore.
Le tecniche di trombectomia meccanica sono raccomandate entro 6 ore dall’esordio dei sintomi in pazienti con occlusione della carotide interna intra-cranica, arteria cerebrale media tratti M1-M2, arteria cerebrale anteriore tratto A1 che non rispondono o non possono essere sottoposti alla trombo lisi ev; la trombectomia meccanica dovrebbe essere inoltre considerata (considerando rischio/beneficio), in pazienti con INR > 1.7, e nei pazienti in NAO, e nei pazienti che hanno assunto qualsiasi dose doi EBPM prima dell’ictus.

E l’aspirina? Quale ruolo ha? Ancora grande.
E’infatti raccomandato in fase acuta (300 mg) a tutti i pazienti ad eccezione di quelli candidati al trattamento trombo litico (nei quali può essere iniziata dopo 24 ore) o in quelli con indicazione al trattamento anticoagulante.

E l’eparina? Il suo uso sistematico NON è raccomandato come terapia specifica dell’ictus ischemico. E’ invece raccomandata (sia ev che EBPM) nei pazienti con trombosi di seni venosi.

E se….da ischemia passo a emorragia? Cosa devo fare:
• se PLT < 50.000: raccomandata la trasfusione di piastrine
• se in terapia eparinica ev: protamina solfato
• se in TAO: vitamina k + concentrati protrombinici (plasma fresco congelato solo se i complessi protrombinici non sono disponibili)
• se in terapia con dabigatran: carbone attivo se l’assunzione è avvenuta entro 2-3 ore, ed è indicata successivamente la somministrazione dell’antidoto (idarucizumab) o – se mancante – PCC a 3 o 4 fattori o di FEIBA o di fattore VII (quest’ultimo determina però un aumentato rischio trombotico)

 

Vediamo ora una cosa semplice e utile: il trattamento di emergenza dell’ipertensione arteriosa nell’ictus ischemico acuto:
– se la PAS < 185 mgHg o PAD < 105 mmHg: non è indicata terapia antipertensiva
– se la PAD (in due determinazioni a distanza di 5 min) è > 140 mmHg, iniziare l’infusione continua ev di nitroglicerina o nitro prussiato di sodio (0,5-1 mg/kg/min) facendo attenzione al rischio di sviluppare l’edema cerebrale (in questo caso non sono candidabili alla trombo lisi)
– Se la PAS è > 220 mmHg o la PAD è tra 120-140 o la PAM è > 130 mmHg (in 2 determinazioni successive a distanza di 20 min), è indicato il labetalolo (10 mg ev in 1-2 min, ripetibile o raddoppiata ogni 10-20 min fino a un dosaggio cumulativo di 300 mg).
I pazienti che richiedono più di 2 dosi di labetalolo o altro antipertensivo per ridurre la PAS < 185 mmHg o la PAD < 110 mmHg non sono candidabili alla trombolisi
Nell’ictus emorragico i farmaci da utilizzare sono gli stessi, è indicato raggiungerli entro un’ora circa e poi mantenere per almeno 7 giorni valori di PAS < 140 mmHg.

E la volemia? Devo mantenere un buono stato di volemia utilizzando soluzione fisiologica 0,9% (evitare pertanto soluzioni ipotoniche o glucosate per peggioramento out come neurologico).

E la febbre? Anche questa ha un out come negativo sulla lesione ischemica, quindi va corretta con paracetamolo in modo da mantenere la TT< 37°; se secondaria a verosimile infezione (1^ causa negli ictus: IVU , seguita da polmonite), iniziare terapia antibiotica empirica adeguata al sospetto clinico

E la glicemia?
L’iperglicemia è associata a maggior gravità della lesione ischemica: la tratto con insulina quando > 180 mg/dl;
l’ipoglicemia è un fattore aggravante del danno ischemico cerebrale quindi la tratto con bolo glucosio ev (+ 100 mg tiamina se malnutrizione o abuso alcolico)

Come prevengo le TVP?
Se il paziente è a rischio elevato (plegici, con alterazioni dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa): con EBPM (es. enoxaparina 4000 UI sc) da iniziare al momento dell’ospedalizzazione in quello ischemico, e tra il 1° ed il 4° giorno dall’esordio in quello emorragico e dopo la cessazione del sanguinamento.
Le calze elastiche non sono indicate.
Non è indicato il ricorso sistematico all’eparina in pazienti non ad alto rischio di TVP (per bilancio inaccettabile tra rischio emorragico e beneficio)

Ora chiudo con uno schema importantissimo. Quando iniziare/reinziare l’anticoagulante in un paziente fibrillante con l’ictus ischemico? Dipende dalla gravità e dall’estensione dell’ischemia cerebrale. Io trovo utilissimo e semplice questo schema tratto dalle linee ESC.

E’importante dunque il timing di inizio della terapia anticoagulante orale dopo un evento ischemico acuto cerebrale; con una classe IIa- C si indica di iniziare tale trattamento
• dopo 24 ore in caso di TIA,
• dopo 3 giorni per ictus di grado lieve (National Institutes of Health stroke severity scale <8)
• dopo 6-12 giorni in presenza di ictus moderato o grave,
in base al quadro clinico residuo ed ai risultati dell’imaging per la valutazione di eventuale infarcimento emorragico.

Il ripristino della terapia anticoagulante orale deve essere preso in considerazione anche dopo un ictus emorragico acuto (Classe IIb B). Se un paziente ha avuto un’emorragia intracranica, è importante indagare la causa, il rischio tromboembolico residuo, e valutare se ci siano delle controindicazioni alla terapia anticoagulante a breve o lungo termine (es. sanguinamento intercorso durante il trattamento con NAO correttamente dosato, età, ipertensione non controllata, severità dell’emorragia, trattamento antipiastrinico concomitante non sospendibile).
La raccomandazione è di riprendere il trattamento anticoagulante orale entro 4-8 settimane (IIb-B); studi retrospettivi hanno infatti dimostrato come il ripristino della terapia anticoagulante dopo un’emorragia intracranica riduce significativamente gli eventi ischemici cerebrovascolari, senza determinare un aumento della mortalità per fenomeni emorragici

 

Bibliografia:
SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion. Ictus
cerebrale: Linee guida italiane. 2 stesura 21 luglio 2016

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS; Eur Heart J. 2016 oi:10.1093/eurheartj/ehw210