QUEL LEMBO DI CUORE INFETTO

Per un mese della mia vita, purtroppo volato troppo in fretta, nell’afosa estate del 2003, anno in cui l’Udinese ottenne un ottimo sesto posto che la classificò in coppa Uefa, mentre il Real Murcia addirittura venne promossa in Primera Divisiòn, frequentai come volontaria il reparto di medicina dell’ospedale Virgen de la Arrixaca, l’ospedale principale di Murcia (sud della Spagna, per chi fosse ignaro).
Insomma, estate faticosa.
Non tanto per il caldo, non tanto per l’attività in reparto, quanto piuttosto per le notti insonni che seguivano giri di tapas, di cervezas, di balli nel vicino Mar Menor…che poi spesso terminavano dritti in ospedale.

chiringuito

Non per eccesso alcolico o incidenti alla guida, ma nel senso che smontavo dalla notte nei bar e montavo direttamente in ospedale.

Ora succede esattamente la stessa cosa..ma il motivo dell’insonnia è lo stridore di una pupetta e non la voce ritmata di David Bisbal (se non sapete chi sia, chiedetelo a qualche spagnolo!).
Insomma, arrivo e il primo paziente che mi viene affidato è un caso che mi è rimasto in mente tutto questo tempo.
Uomo di 77 anni.

In anamnesi ipertensione arteriosa, diabete mellito, intervento 5 anni prima di bioprotesi valvolare mitralica per una severa insufficienza.

Arriva in pronto soccorso per febbre alta da 3 giorni con associata cefalea.

La cefalea è prevalentemente periorbitaria. Obiettività clinica completamente negativa. Agli esami però ha GB 11.000 e PCR 2 mg/dl. Viene ricoverato. Anche lì, nel dubbio, si ricovera. E direi che han fatto molto bene questa volta.

Passo a visitarlo la prima mattina. Ometto in gamba. Tutto barriga y cabeza pelata. Mentre lo visito, mi dice che non vede più da un’occhio. “Da quando?” “da adesso”. “adesso quando?” “adesso adesso”.

Dai…non scherziamo. Insiste. Faccio le prove. Gli metto tre dita davanto all’occhio sinistro e dice di vederne sei. Forse ora si che mi prende in giro. Insisto: “quante sono?” Mmm…mi sa che veramente da quell’occhio non vede.

Chiedo al mio responsabile.. e avviamo visita oculistica etc etc.. per farla breve: trombosi arteria retinica. Cavolo. Ci penso. E capisco. Sicuramente è un’arterite di Horton. Cefalea, flogosi, disturbi alla vista… Vabbè è uomo..ma non sempre tutto torna nella vita. E quindi nel sospetto avviamo il cortisonico.
Il giorno dopo lo rivedi. Lo saluti: “Buenos dias, senor”, ti saluta: “hola guapa”.  Non vede da un occhio, ma in fondo gli basta per capire che sono guapa. O forse gli è partita la vista anche all’altro occhio? no, no! Comunque per il resto sta bene.
Mentre lo visiti, gli si storce la bocca e sviluppa un’emiparesi sin.

Inizio a chiedermi se non sono io che gli porto sfiga.

Chiamo di nuovo il mio responsabile. E avviamo TC capo, visita neurologica…etc etc che conclude per ischemia cerebrale. Certo è diabetico… è iperteso … fattori di rischio ne ha.. ma tutti davanti a me deve farsi questi eventi? Forse è meglio che gli stia lontano. Prosegue cortisone per la sospetta arterite.
Ma…le emocolture per fortuna erano partite in corso di picco febbrile.

E il giorno dopo ci chiama il microbiologo, il mitico Doctor Josè de los Bacillos (nomen, omen): “guardate che sono positive per un cocco Gram positivo”…. Ops, cambia tutto. Scarti l’ipotesi reumatologica, e ti butti su quella infettiva.

Cazzo…ha una protesi. Cazzo (scusate la ripetizione, oltre che il termine) ha un cocco gram +. Cazzo (scusate di nuovo): protesi valvolari + eventi embolici che possono essere anche settici + cocco Gram +… soffio…febbre….oh no..endocardite!!

Ti sembri Homer Simpson quando pensa mumble mumble e compare la ciambella!!

Andiamo avanti con gli esami e tutto ce lo confermerà: RM encefalo ci indica iperintensità di segnale compatibile con embolizzazione settica…l’ecocardio transtoracico non vedeva bene perché vi erano grossolane calcificazioni..ma quello trans esofageo vede bene una grossolana vegetazione con anche iniziale deiscenza dell’anulus valvolare… via in cardiologia per ulteriori accertamenti e indirizzamento a un cardiochirurgo.

Un esempio di endocardite trovata su youtube…a quel tempo ancora non conservavo tutti i materiali interessanti dei casi:

Endocardite. Mi ha sempre affascinato. Questi batteri che si attaccano e si moltiplicano su un lembo in movimento e che riescono, in poco tempo, a distruggere i risultati perfetti di un intervento certosino sul cuore. Fa cosi paura, che anche adesso – specie i dentisti – continuano a dare profilassi praticamente a tutti. In realtà le cose già da un po’ son cambiate. Sia su a chi dare la profilassi, sia sul resto.
Quindi scorriamo – cerco di farvi una rapida sintesi –le linee guida ESC 2015 per la gestione delle endocarditi infettive.
La profilassi antibiotica trova un campo molto più ristretto di una volta: è indicata esclusivamente per pazienti ad alto rischio, cieè che rientrano in una della seguenti categorie:
1. pazienti con valvola protesica o con presenza di materiale protesico per riparazione valvolare
2. pazienti con pregressa endocardite
3. pazienti con cardiopatia congenita cianotica non trattata
E con cosa profilassiamo questi pazienti:
con amoxicillina 2 g per os (o se allergici: clindamicina 600 mg per os)
E per quali procedure dobbiamo profilassare?
Fondamentalmente solo per quelle dentarie.
Infatti per tutte le altre (sul tratto respiratorio, urogenitale e gastroenterico, cute e tessute molli) non è indicata, eccetto se tali procedure non vengono effettuate nel contesto di un infezione in atto

Clinica:
oltre il 90% ha la febbre
oltre l’85% ha un soffio cardiaco
oltre il 25% ha fenomeni embolici già alla diagnosi
Deve essere sospettata in tutti i paziente con febbre + fenomeni embolici.
In pazienti anziani e immunocompromessi spesso la clinica è subdola, per cui è bene mantenere un alto indice di sospetto soprattutto nei pazienti ad alto rischio (i tre gruppi citati sopra)

Ecocardiografia è l’esame principe!
Deve essere eseguito in modo tempestivo non appena l’endocardite è sospettata: il trans esofageo deve essere eseguito in caso in cui il trans toracico sia negativo quando c’è un alto indice di sospetto, specie quando la qualità del trans toracico è sub ottimale.
Quando abbiamo una batteriemia da S. Auresu, l’ecocardiografia è giustificata alla luce della frequenza di endocardite in tale setting, della virulenza di questo organismo e dei suoi effetti devastanti una volta che l’infezione cardiaca si è stabilita.
Se un iniziale ecocardioa TE è negativa, ma il sospetto rimane molto alto, è indicato ripetere un ecocardio TT e/o TE dopo circa 5-7 giorni.

I 3 criteri ecocardiografici che sono criteri maggiori per la diagnosi sono:
1. vegetazioni
2. ascessi o pseudo aneurismi
3. comparsa di deiescienza di una valvola protesica

Se l’ecocardio è l’esame principe tipo Williams, l’emcoltura è il principe fratello, come Harry. Certo che se è negativa, ma il sospetto è forte, dovrei mettermi d’accordo con il microbiologo su come cercare altri batteri possibile causa dell’endocardite (PCR, sierologia per Coxiella, Bartonella, Legionella, Brucella, Mycoplasma, Aspergillo..).

Veniamo ai criteri diagnostici: sono sempre quelli di Duke modificati, definiti da ESC 2015 cosi:
Maggiori:
1. Emocolture positiva:
a. da. microrganismi tipici in 2 emocolture: Streptococco gallolyticus, HACEK, S. aureus, o enterococchi acquisiti in comunità in assenza di focus infettivo primario
b. microrganismi che possono dare EI presenti in modo persistente in più emocolture
c. singola emocoltura positiva per Coxiella burneti o anticorpi IgG titolo > 1:800
2. Immagini positive per EI:
a ecocardio (vegetazioni, ascessi, perofrazione valvolare o aneurisma, nuova deiescienza in valvola protesica
b. PET TC c. angioTC cardiaca

Minori:
• condizioni cardiache predisponenti o uso droghe ev
• Febbre > 38
• Fenomeni vascolari (embolizzazioni, emorragia intracraniche, congiuntivali..)
• Fenomeni immunologici: glomerulo nefriti, noduli di Osler, Roth…
• Evidenza microbiologiche di quanto non presente nei criteri maggiori

Quindi per definirla: 2 criteri maggiori o 1 maggiore + 2 minori o 5 minori
Possibile se: 1 maggiore + 1 minore o 3 minori

Ricordiamoci di effettuare emocolture di controllo dopo 48-72 ore dall’inizio delle terapia antibiotica: se sono negative, siamo sulla buona strada…se sono positive, la prognosi sarà peggiore.

Alcuni cenni di terapia: ecco in sintesi gli schemi terapeutici ESC 2015 suddivisi per terapia empirica o terapia mirata per streptococchi, stafilococchi o enterococchi.

Empirica:
Valvole native o protesiche impiantate oltre 12 mesi prima:
ampicilllina 12 g/die ev in 4-6 dosi
con
flucloxcillina o oxacillina 12 g/die ev in 4-6 dosi
con gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in 1 somministrazione

vancomicina 30-60 mg/kg/die ev in 2-3 dosi
con
gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in 1 dose

Per la valvole protesiche impiantate recentemente (meno di 12 mesi prima) o endocardite nosocomiali:
vancomicina 30 mg/kg/die in 2 dosi
con
gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in 1 dose
con
rifampicina 900-12000 mg ev o per os in 2 o 3 dosi

Per gli Streptococchi:
Ceppi penicillino sensibili (MIC < 0.125)
Penicillina G 12-18 milioni U/die ev in 4-6 dosi o infus continua
O amoxicillina 100-200 ng/kg/die ev in 4-6 dosi
O ceftriaxone 2 g/die ev o im in 1 dose
X 4 settimane

In allergici ai beta lattamici: vancomicina 30 mg/kg/die ev in 2 dosi

Ceppi con relativa resistenza alla pencillina (MIC >0.250 < 2 mg/L)
Penicillina G 24 milioni U/die ev in 4-6 dosi o infus continua
O amoxicillina 200 ng/kg/die ev in 4-6 dosi
O ceftriaxone 2 g/die ev o im in 1 dose
Combinati con: gentamicina 3 mg/kg/die ev o im in 1 dose

Negli allergici ai beta lattamici: vancomicina 30 mg/kg/die ev in 2 dosi + gentamicin 3 mg/kg/die ev o im in 1 dose

Se vi è resistenza alla penicillina (MIC>2) la terapia è come quella per le endocardite da enterococchi (cercate sotto)

Stafilococchi:
valvole native – meticillino sensibili:
flucloxacillina
o
cotrimossazolo + clindamicina (1800 mg/die ev in 3 dosi)

pazienti allergici alla penicillina o meticillino-resistenti:
vancomicina 30-60 mg/die ev in 2-3 dosi
o
daptomicina 10 mg/kg/die ev in singola somministrazione/die
o
cotrimossazolo+clindamicina

valvole protesiche – meticillino sensibili
flucloxacillina 12 g/die ev in 4-6 dosi
+
Rifampicina con gentamicina

Valvole protesiche – meticillino resistenti o allergici
Vancomicina
Con rifamipicina e gentamicina

Enterococchi:
amoxicillins + gentamicina
ampicillina + ceftriaxone (4 g/die ev o im in 2 dosi)
vancomicina (30 mg/kg/die in 2 dosi) + gentamicina (3 mg/kg/die ev im in 1 dose)

 

Sperando vi sia stato utile, vi auguro un buon agosto, buone ferie, baci a tutti e ci vediamo al prossimo caso e nel prossimo viaggio!

 

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