STALKER PRESSORIO

Ho un paziente ossessionato dai numeri.

Me li ripete sempre.

Me ne porta quaderni pieni, scritti fitti fitti.

E più o meno si ripetono sempre uguali. 150-70 -180 -90 – 145 -85 -170 -85 … e così via. Pagine e pagine piene di numeri. A volte me li detta anche telefonicamente.

Altre, arriva in ambulatorio leggendo il suo breviario fino a che non me lo porge, cercando di coinvolgermi nella sua ossessione.

Sfoglio le pagine tutte uguali, piene di linee, asticelle e cerchietti.

“Ha visto lì, dottoressa?” “E qua, dottoressa, cosa mi dice?” “E questi numeri qua? Devo preoccuparmi?”. Inizio a riflettere. Anche Russell Crowe in Beautiful Mind era ossessionato dai numeri. Sollevo lo sguardo verso il paziente. No, decisamente non è Russell Crowe.

Lo vedo seriamente preoccupato. Mi guarda e poi si mette a fissare qualcosa sulla mia scrivania.

“Dottoressa, me la prende?” “Ma Ludovico, oggi l’hai già misurata 10 volte”. “Sì, lo so… però vede, c’è giusto un posticino lì in fondo alla paginetta… così la completiamo!”. Ok. C’è chi fa collezione di figurine panini e chi di valori pressori. “E poi a casa non la prendo mai bene come quando me la prende lei.”.

Dopo questa sviolinata, non posso fare altro che prendere lo sfigmomanometro e misurargliela. “E’un po’ alta, Ludovico” – dico per non farlo preoccupare – “220/110 mmHg”. “Segni, segni subito dottoressa, prima che scenda!”.

Mi indica in fretta il punto del suo quaderno dove segnare i numeri, quasi orgoglioso di aver raggiunto tali valori. “Non ha tanti pazienti con la pressione così alta, vero dottoressa?”.

Veramente capita non di rado, ma evito di dirglielo perché non vorrei smontarlo nel sentirsi così speciale.

 

Ora, secondo voi, cosa è bene che faccia come prima cosa?
Allerto subito la moglie?
Dico a Lodovico di correre in Pronto Soccorso?
La rimisuro più volte e anche al braccio controlaterale?
Telefono personalmente al 118?

Effettivamente la prima cosa da fare è rimisurare la pressione arteriosa. Questo per tre ragioni: sia per valutare che la pressione sia stata presa correttamente, sia per valutare se vi sono differenze pressorie nei vari distretti, sia – infine – per controllare che il rialzo pressorio non sia di breve durata e si risolva nel giro di pochi minuti, una volta tranquillizzato o messo a proprio agio il paziente.
E’ dunque fondamentale nel caso di ipertensione severa, come nel nostro caso, la conferma dei valori pressori registrati con misurazioni ripetute oltre all’utilizzo di una tecnica idonea di misurazione.

Generalmente si definisce severa una pressione arteriosa ≥ 180 mmHg di pressione sistolica e/o ≥ 120 mmHg di diastolica

Le seguenti definizioni e stadiazioni, basate su una rilevazione pressoria correttamente eseguita come descritto nella risposta precedente, sono quelle suggerite nel 2017 the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA):
●Normal blood pressure – Systolic <120 mmHg and diastolic <80 mmHg
●Elevated blood pressure – Systolic 120 to 129 mmHg and diastolic <80 mmHg
●Hypertension:
•Stage 1 – Systolic 130 to 139 mmHg or diastolic 80 to 89 mmHg
•Stage 2 – Systolic at least 140 mmHg or diastolic at least 90 mmHg
Se vi è una disparità di categoria tra la pressione sistolica e quella diastolica, lo stadio è determinato dal valore più alto delle due.
La pressione sistolica isolata è definita come una ≥130/<80 mmHg, mentre la pressione diastolica elevata è definita come una pressione <130/≥80 mmHg.
Le linee guida Europee del 2018 contrastano per quanto concerne la definizione di ipertensione con quelle appena citate della ACC/AHA. Infatti The European Society of Cardiology and European Society of Hypertension (ESC/ESH) definsce l’ipertensione quando vi sia una pressione sistolica ≥140 mmHg o una diastolic pressure ≥90 mmHg
Ho misurato più volte la pressione arteriosa al signor Lodovico: i valori si mantengono sostanzialmente sovrapponibili a quanto riscontrato nella prima misurazione, con valori pressochè simili in entrambi gli arti. A questo punto, secondo voi, qual è l’informazione più importante che devo conoscere per proseguire con il mio iter diagnostico-terapeutico?
• Se nella terapia cronica del paziente è presenta un beta bloccante?
• Se nella terapia cronica del paziente è presenta un diuretico?
• Se il paziente presenta o meno dei sintomi?
• Se il paziente ha già presentato in passato episodi analoghi di rialzo pressorio?
L’ipertensione severa può presentare un quadro clinico molto variabile. Può infatti essere associata con complicazioni acute, pericolose per la vita del soggetto, ciascuna delle quali è considerata un’emergenza ipertensiva. Queste includono l’encefalopatia ipertensiva, le emorragie retiniche, papilledema, l’insufficienza renale acuta o subacuta.
Molto più frequentemente, il quadro clinico è di relativa o completa asintomaticità: a volte il paziente può presentare una lieve cefalea, ma non presenta segni/sintomi di danno d’organo acuto. In questo caso parliamo di urgenza ipertensiva e – come nel caso delle emergenze – avviene molto frequentemente in pazienti ipertesi già in trattamento poco aderenti alla loro terapia cronica.
E’ fondamentale distinguere tra queste due condizioni (emergenze e urgenze) in quanto il management è completamente diverso: mentre nelle emergenze, in cui vi è un danno d’organo acuto, dobbiamo intervenire prontamente e ridurre rapidamente i valori pressori, nel caso delle urgenze è invece preferibile risolvere la situazione in tempi più dilazionati al fine di evitare danni da calo pressorio troppo brusco.
Questo caso clinico tratta le urgenze ipertensive, ovvero l’ipertensione severa non correlata a danno d’organo, asintomatica o paucisintomatica.
Proseguiamo con il caso.

Ludovico mi risponde di non avere assolutamente nessun sintomo. Ora – soddisfatto di aver completato la paginetta del suo diarietto pressorio – mi saluta e fa per andarsene. “Ma Lodovico, aspetti un attimo!”.
A questo punto secondo voi, cos’è preferibile fare con il signor Lodovico?
• Lo invio immediatamente in pronto soccorso?
• Gli somministro immediatamente una terapia antipertensiva per via endovenosa?
• Lo faccio stendere nell’ambulatorio del collega che è assente, abbasso le tapparelle e gli misuro la pressione dopo 20-30 minuti?
• Gli somministro immediatamente una terapia antipertensiva per via intramuscolare?

Il nostro paziente è completamente asintomatico, il riscontro dell’ipertensione severa è stato quasi casuale nell’ambito di un controllo di routine. L’ambito in cui ci troviamo ad operare pertanto non è quello di un’emergenza ipertensiva (non vi è dunque un danno d’organo acuto), ma di urgenza ipertensiva. In questo contesto pertanto, tanto più nel nostro paziente che non ha particolari comorbidità in anamnesi, posso prendermi tempo, farlo rilassare, se lo ritengo utile somministrargli qualche goccia di ansiolitico e rimisurargli la pressione arteriosa. Vedrete che in oltre il 30% dei casi, la pressione arteriosa rientra nei valori normali agendo in questo modo.

Dopo 30 minuti, torno da Lodovico che nel frattempo si era disteso e un po’ rilassato, e gli rimisuro la pressione che però risulta ancora elevata (attualmente ha 190/120 mmHg). A questo punto, ritengo di dover iniziare a trattare farmacologicamente la pressione arteriosa, ma per farlo in modo corretto devo aver in mente il target pressorio che voglio raggiungere con la terapia. Fino a quali valori devo abbassare la pressione arteriosa di Lodovico?
• < 130/ < 80 mmHg?
• < 180/ < 110 mmHg?
• < 160/< 100 mmHg?
• < 140/ < 90 mmHg?

La pressione arteriosa dovrebbe essere generalmente portati al di sotto di <160/<100 mmHg. In ogni caso, la pressione media non dovrebbe essere abbassata oltre il 25-30% nelle prime 2-4 ore. Di conseguenza, il target pressorio a breve termine, durante le prime ore, può essere anche al di sopra 160/100 mmHg nei pazienti che partono da valori pressori estremamente elevati. Tale approccio si basa più sulla pratica clinica che su evidenze scientifiche. A lungo termine la pressione va ridotta ulteriormente (ad es. <140/<90 mmHg or <130/<80 mmHg).

Oltre al target pressorio, è importante anche conoscere la rapidità con cui devo raggiungere tale target. Nel caso del signor Lodovico, quanto tempo dovrò impiegare per raggiungere il target desiderato?
• Entro 1 ora ?
• Entro 3 ore ?
• In un periodo che va da alcune ore –giorni?
• Non prima di 3 giorni?

La rapidità con la quale la pressione arteriosa dovrebbe essere abbassata a livelli di sicurezza è controverso e non è basato su un’evidenza scientifica di alta qualità. In assenza di sintomi, viene suggerita una graduale riduzione dei valori pressori in un periodo che va di diverse ore a diversi giorni.
Questo concetto è basato sulla ricerca di un equilibrio tra due fattori:
● Il rischio di eventi avversi (come ad esempio ictus, insufficienza renale, infarto miocardico) che cpossono verificarsi quando la pressione si abbassa troppo rapidamente
● il rischio di un evento cardiovascolare dovuto agli elevati valori pressori se la PA non viene ridotta in maniera veloce e sufficiente.
Nei pazienti con ipertensione severa asintomatica non c’è beneficio nel ridurre la pressione in modo drastico, e la maggior parte di questi pazienti può essere gestita a livello ambulatoriale.
Al contrario, trattare in modo aggressivo la pressione arteriosa, può indurre ischemia cerebrale o miocardica o insufficienza renale acuta come conseguenza all’ipoperfusione d’organo. In particolare, gli anziani sono ad alto rischio di stroke se la pressione viene abbassata troppo rapidamente per alterazione dei meccanismi di autoregolazione distrettuale.

press2

Parliamo un po’ di più di Lodovico. E’ un signore di 60 anni, senza alcuna comorbidità. E’ esclusivamente iperteso. Questo fatto mi tranquillizza e ritengo pertanto di poterlo gestire a livello ambulatoriale. Vi sono invece alcune catergorie di pazienti per i quali, la gestione di un’ipertensione severa è preferibile avvenga in regime di OBI-DEA. Qual è l’unica categoria tra quelle elencate che non ha influenza sul setting di cure?
• Diabete mellito di lunga data?
• Coronaropatia nota?
• Età < 65 anni?
• Pregresso stroke?

Il paziente con ipertensione severa asintomatica molto spesso viene gestito nel dipartimento d’emergenza in quanto l’esclusione di danno d’organo necessita esami di laboratorio e il paziente può necessitare la somministrazione di farmaci e l’osservazione per diverse ore.
Tuttavia, spesso il paziente può anche essere gestito in modo sicuro nell’ambulatorio del curante se la valutazione e il management possono essere espletati in tale setting.
E’ importante programmargli un follow up; raramente tali pazienti necessitano di un ricovero. Tuttavia, i pazienti ad alto rischio di evento cardiovascolare (cardiopatici ischemici, diabete di lunga data..) dovrebbero essere trattenuti in ambito ospedaliero.
L’ideale sarebbe osservare il paziente per qualche ora per valutare se la pressione rimane stabile o migliora e se permane l’asintomaticità. Se ciò avviene, si può mandare a casa il paziente programmandogli un follow up nei giorni successivi diretto alla valutazione di eventuali sintomi correlari all’ipertensione, all’ipotensione ≤160/100 mmHg.
Se il paziente è affidabile e può controllare la PA a domicilio, telefonate ravvicinate di follow up possono sostituire le visite domiciliari.
Le settimane e i mesi successivi è bene quindi rivalutare il per eventuali aggiustamenti di dose dei farmaci e confermare il raggiungimento dei target pressori.

Ora ho quindi chiarito un po’di cose: la rapidità con cui devo abbassare la pressione al sig. Lodovico (diverse ore – giorni) e il target pressorio che devo raggiungere (quindi portare la pressione al di sotto di 160/100 mmHg). Ho già provato con la relax-terapia (faccio rilassare il paziente in un lettino in penombra, eventualmente posso anche somministrargli qualche gtt di diazepam), e dunque non mi resta che iniziare a somministrargli una terapia farmacologica. Avverto inoltre il paziente di avere un po’ di pazienza perché gli rimisurerò la pressione a distanza di tempo.
Prima di dire quale farmaco dare, vediamo quale farmaco assolutamente non dobbiamo somministrargli.
Qual è tra i seguenti?

• Captopril per via orale
• Nitrati per via orale
• Nifedipina sublinguale
• Clonidina per via orale

Nel contesto di cui parliamo, la nifedipina sublinguale è controindicata e non dovrebbe essere usata. Come abbiamo detto in precedenza infatti, un calo pressorio troppo brusco può determinare ipoperfusione e quindi ischemia miocardica e cerebrale. Questo fenomeno è stato spesso descritto con l’utilizzo della nifedipina sublinguale che può infatti determinare un calo pressorio non prevedibile e non controllato con le conseguenti complicazioni ischemiche. Per questo la United States Food and Drug Administration (US FDA) controindica l’utilizzo di questo farmaco in tale contesto.
Il nostro paziente non è a rischio di eventi cardiovascolari imminenti legati all’ipertensione severa (come ad esempio, sarebbe se fosse portatore di aneurisma aortico), quindi è preferibile abbassargli la pressione nel corso di diverse ore o anche giorni. In questo ambito, pertanto, quale tra i seguenti farmaci dovreste scegliere?
• Amlodipina ?
• Clortalidone ?
• Tutti i farmaci citati ?
• Idroclortiazide ?

Se il paziente è asintomatico e a basso rischio cardiovascolare, è preferibile abbassare la pressione gradualmente, anche nell’arco di diversi giorni.
In pazienti ipertesi già in trattamento con scarsa compliance, può essere sufficiente ripristinare la terapia in cronico.
Nei pazienti che non prendono terapie antipertensive in cronico, abbiamo a disposizione diverse opzioni.
Non ci sono dati che supportanto un agente farmacologico rispetto a un altro nei pazienti in cui la pressione può essere ridotta gradualmente nell’arco di giorni. Si può iniziare con un calcio antagonista – ma non la nifedipina sublinguale -, un betabloccante, un ace inibitore o un sartanico. Volete alcuni esempi pratici con cui iniziare? Nifedipina 30 mg/die per os, ramipril 10 mg/die o metoprololo 50 mg/die.
Molto spesso può essere utile iniziare già con una combinazione di due agenti antipertensivi (utile è ad esempio l’associazione di un calcio antagonista diidropiridinico a lunga durata d’azione con un ace inibitore o sartanico (ACCOMPLISH Trial)

Se invece avessimo ritenuto di dover abbassare la pressione arteriosa in poche ore (o perché in categorie a rischio o perché voglio mandarlo a casa con la consapevolezza che la pressione gli si è abbassata), quali farmaci sono indicati e a quali dosaggio?
• Clonidina 0,2 mg/die per os ?
• Captopril 6,25 mg o 12,5 mg/die per os ?
• Entrambi i precedenti ?
• Nidefipina 10 mg/die per os ?

I pazienti ad alto rischio di evento cardiovascolare secondario all’ipertensione severa (inclusi i pazienti con noto aneurisma cerebrale o aortico), necessitano che l’abbassamento dei valori pressori avvenga nel giro di qualche ora.
Anche in questo caso, abbiamo una varietà di opzioni terapeutiche che inlcudono la nifedipina orale, nitrati, captopril, clonidina orale o idralazina. Come detto, la nifedipina sublinguale in questo setting è pericolosa e dovrebbe essere evitata.
In questo contesto i due agenti più utilizzati (sebbene se ne possa usare anche altri), sono:
• clonidina per os (ma non utilizzata per il proseguo a lungo termine) alla dose di 0,2 mg
• captopril per os (se il paziente non presenta un sovraccarico di volume) alla dose 625-12,5 mg
Dopo la somministrazione di uno di questi due agenti, il paziente va osservato per un paio do’ore per valutare la riduzione dei valori pressori di 20-30 mmHg. Quind va prescritto un agente a lunga durata d’azione, e il paziente va mandato a casa e rivalutato dopo qualche giorno.
Una strategia alternativa può essere somministrare subito sia uno di questi due agenti a con breve durata d’azione, sia avviare un agente a lunga durata d’azione (come ad esempio l’amlodipina o il clortalidone) con un controllo dopo 1 o 2 giorni.
Il signore Ludovico è un iperteso noto e, se posso permettermi, anche abbastanza fissato con i suoi valori pressori. Come stalker pressorio, sono quindi abbastanza sicura – e lui me lo conferma – che non ha assolutamente sospeso nè saltato una sola dose della sua terapia abituale che è costituita dall’associazione ramipril 5mg/idroclortiazide 25 mg. Scelgo pertanto di somministrargli 5 mg di amlodipina e di rivederlo domattina in ambulatorio per ricontrollargli i valori pressori.
Quali delle seguenti ozpioni è la più corretta per un paziente iperteso noto già in terapia cronica?
• Se il paziente non è stato aderente alla sua terapia in cronico, gliela ripristino
• Se è stato aderente, posso aumentare la dose di uno dei farmaci antipertensivi che già assume o introdurre un nuovo antipertensivo
• Aggiungo un diuretico appropriato per la funzione renale del paziente e ribadisco la restrizione sodica
• Tutte le precedenti

I pazienti in terapia cronica con antipertensivi che presentano una crisi ipertensiva senza segni di danno d’organo possono essere trattati come segue:
• ripristino della terapia cronica nei pazienti non complianti
• incremento della dose degli antipertensivi che stanno già assumendo o aggiunta di un nuovo farmaco. Molto spesso i pazienti assumono la loro terapia a dosaggi subterapeutici
• aggiunta di un diuretico appropriato per la funzione renale del paziente e restrizione sodica più marcata nei pazienti che hanno peggiorato i valori pressori per un elevato introito di sale nella dieta

Spero che questo caso clinico vi sia stato d’aiuto nel regolarvi su come gestire un paziente in un quadro di emergenza ipertensiva (vale a dire nel paziente con crisi ipertensiva asintomatico a paucisintomatico). Avrei voluto darvi indicazioni più precise sul setting di cure (lo tratto io? Lo invio in pronto soccorso?), ma la verità è che non vi sono evidenze scientifiche sufficienti per dare indirizzi precisi in tale ambito. E’ bene pertanto integrare, per arrivare alla decisione corretta, tutti gli elementi che abbiamo (età, entità del rialzo pressorio, presenza di malattie cardiovascolari note sia di tipo ischemico che aneurismatico, assenza o sviluppo di sintomi) per giungere alla decisione più corretta per la sicurezza del paziente.

Bibliografia:

• Uptodate – Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults- Literature review current through: Dec 2018. | This topic last updated: Oct 30, 2018.
• Uptodate – Overview of hypertension in adults- Literature review current through: Dec 2018. | This topic last updated: Sept 25, 2018.
• Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
• Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021.

Un pensiero su “STALKER PRESSORIO

  1. La prima cosa che io farei darei ora e giorno della settimana in cui fare la misurazione. Ricordando al paziente che il valore reale sul quale attenersi anche per prospettare una terapia è la misurazione al risveglio in condizioni di scarso intervento del sistema adrenergico.
    Se non ci si impone con sicurezza si corre il rischio di alimentare le fobie del paziente. L’atteggiamento del medico deve ordinare le linee e non farle manipolare dal paziente.
    Secondo punto è quello che dato ordine al paziente gli si dice che le misurazioni vanno fatte secondo esclusiva indicazione del medico.
    D’altronde maggiori informazioni le abbiamo dall’HRV mica dalla misurazione della pressione…
    Insomma pazienti del genere vanno governati con fermezza perché sono quelli che interferiscono non poco con il governo clinico, sono infatti pazienti che impediscono il dialogo imponendo al medico le loro fobie.

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