Ho un paziente ossessionato dai numeri.
Me li ripete sempre.
Me ne porta quaderni pieni, scritti fitti fitti.
E piĂš o meno si ripetono sempre uguali. 150-70 -180 -90 â 145 -85 -170 -85 ⌠e cosĂŹ via. Pagine e pagine piene di numeri. A volte me li detta anche telefonicamente.
Altre, arriva in ambulatorio leggendo il suo breviario fino a che non me lo porge, cercando di coinvolgermi nella sua ossessione.
Sfoglio le pagine tutte uguali, piene di linee, asticelle e cerchietti.
âHa visto lĂŹ, dottoressa?â âE qua, dottoressa, cosa mi dice?â âE questi numeri qua? Devo preoccuparmi?â. Inizio a riflettere. Anche Russell Crowe in Beautiful Mind era ossessionato dai numeri. Sollevo lo sguardo verso il paziente. No, decisamente non è Russell Crowe.
Lo vedo seriamente preoccupato. Mi guarda e poi si mette a fissare qualcosa sulla mia scrivania.
âDottoressa, me la prende?â âMa Ludovico, oggi lâhai giĂ misurata 10 volteâ. âSĂŹ, lo so⌠però vede, câè giusto un posticino lĂŹ in fondo alla paginetta⌠cosĂŹ la completiamo!â. Ok. Câè chi fa collezione di figurine panini e chi di valori pressori. âE poi a casa non la prendo mai bene come quando me la prende lei.â.
Dopo questa sviolinata, non posso fare altro che prendere lo sfigmomanometro e misurargliela. âEâun poâ alta, Ludovicoâ â dico per non farlo preoccupare â â220/110 mmHgâ. âSegni, segni subito dottoressa, prima che scenda!â.
Mi indica in fretta il punto del suo quaderno dove segnare i numeri, quasi orgoglioso di aver raggiunto tali valori. âNon ha tanti pazienti con la pressione cosĂŹ alta, vero dottoressa?â.
Veramente capita non di rado, ma evito di dirglielo perchĂŠ non vorrei smontarlo nel sentirsi cosĂŹ speciale.
Ora, secondo voi, cosa è bene che faccia come prima cosa?
Allerto subito la moglie?
Dico a Lodovico di correre in Pronto Soccorso?
La rimisuro piĂš volte e anche al braccio controlaterale?
Telefono personalmente al 118?
Effettivamente la prima cosa da fare è rimisurare la pressione arteriosa. Questo per tre ragioni: sia per valutare che la pressione sia stata presa correttamente, sia per valutare se vi sono differenze pressorie nei vari distretti, sia â infine â per controllare che il rialzo pressorio non sia di breve durata e si risolva nel giro di pochi minuti, una volta tranquillizzato o messo a proprio agio il paziente.
Eâ dunque fondamentale nel caso di ipertensione severa, come nel nostro caso, la conferma dei valori pressori registrati con misurazioni ripetute oltre allâutilizzo di una tecnica idonea di misurazione.
Generalmente si definisce severa una pressione arteriosa ⼠180 mmHg di pressione sistolica e/o ⼠120 mmHg di diastolica
Le seguenti definizioni e stadiazioni, basate su una rilevazione pressoria correttamente eseguita come descritto nella risposta precedente, sono quelle suggerite nel 2017 the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA):
âNormal blood pressure â Systolic <120 mmHg and diastolic <80 mmHg
âElevated blood pressure â Systolic 120 to 129 mmHg and diastolic <80 mmHg
âHypertension:
â˘Stage 1 â Systolic 130 to 139 mmHg or diastolic 80 to 89 mmHg
â˘Stage 2 â Systolic at least 140 mmHg or diastolic at least 90 mmHg
Se vi è una disparità di categoria tra la pressione sistolica e quella diastolica, lo stadio è determinato dal valore piÚ alto delle due.
La pressione sistolica isolata è definita come una âĽ130/<80 mmHg, mentre la pressione diastolica elevata è definita come una pressione <130/âĽ80 mmHg.
Le linee guida Europee del 2018 contrastano per quanto concerne la definizione di ipertensione con quelle appena citate della ACC/AHA. Infatti The European Society of Cardiology and European Society of Hypertension (ESC/ESH) definsce lâipertensione quando vi sia una pressione sistolica âĽ140 mmHg o una diastolic pressure âĽ90 mmHg
Ho misurato piĂš volte la pressione arteriosa al signor Lodovico: i valori si mantengono sostanzialmente sovrapponibili a quanto riscontrato nella prima misurazione, con valori pressochè simili in entrambi gli arti. A questo punto, secondo voi, qual è lâinformazione piĂš importante che devo conoscere per proseguire con il mio iter diagnostico-terapeutico?
⢠Se nella terapia cronica del paziente è presenta un beta bloccante?
⢠Se nella terapia cronica del paziente è presenta un diuretico?
⢠Se il paziente presenta o meno dei sintomi?
⢠Se il paziente ha già presentato in passato episodi analoghi di rialzo pressorio?
Lâipertensione severa può presentare un quadro clinico molto variabile. Può infatti essere associata con complicazioni acute, pericolose per la vita del soggetto, ciascuna delle quali è considerata unâemergenza ipertensiva. Queste includono lâencefalopatia ipertensiva, le emorragie retiniche, papilledema, lâinsufficienza renale acuta o subacuta.
Molto piĂš frequentemente, il quadro clinico è di relativa o completa asintomaticitĂ : a volte il paziente può presentare una lieve cefalea, ma non presenta segni/sintomi di danno dâorgano acuto. In questo caso parliamo di urgenza ipertensiva e â come nel caso delle emergenze â avviene molto frequentemente in pazienti ipertesi giĂ in trattamento poco aderenti alla loro terapia cronica.
Eâ fondamentale distinguere tra queste due condizioni (emergenze e urgenze) in quanto il management è completamente diverso: mentre nelle emergenze, in cui vi è un danno dâorgano acuto, dobbiamo intervenire prontamente e ridurre rapidamente i valori pressori, nel caso delle urgenze è invece preferibile risolvere la situazione in tempi piĂš dilazionati al fine di evitare danni da calo pressorio troppo brusco.
Questo caso clinico tratta le urgenze ipertensive, ovvero lâipertensione severa non correlata a danno dâorgano, asintomatica o paucisintomatica.
Proseguiamo con il caso.
Ludovico mi risponde di non avere assolutamente nessun sintomo. Ora â soddisfatto di aver completato la paginetta del suo diarietto pressorio â mi saluta e fa per andarsene. âMa Lodovico, aspetti un attimo!â.
A questo punto secondo voi, cosâè preferibile fare con il signor Lodovico?
⢠Lo invio immediatamente in pronto soccorso?
⢠Gli somministro immediatamente una terapia antipertensiva per via endovenosa?
⢠Lo faccio stendere nellâambulatorio del collega che è assente, abbasso le tapparelle e gli misuro la pressione dopo 20-30 minuti?
⢠Gli somministro immediatamente una terapia antipertensiva per via intramuscolare?
Il nostro paziente è completamente asintomatico, il riscontro dellâipertensione severa è stato quasi casuale nellâambito di un controllo di routine. Lâambito in cui ci troviamo ad operare pertanto non è quello di unâemergenza ipertensiva (non vi è dunque un danno dâorgano acuto), ma di urgenza ipertensiva. In questo contesto pertanto, tanto piĂš nel nostro paziente che non ha particolari comorbiditĂ in anamnesi, posso prendermi tempo, farlo rilassare, se lo ritengo utile somministrargli qualche goccia di ansiolitico e rimisurargli la pressione arteriosa. Vedrete che in oltre il 30% dei casi, la pressione arteriosa rientra nei valori normali agendo in questo modo.
Dopo 30 minuti, torno da Lodovico che nel frattempo si era disteso e un poâ rilassato, e gli rimisuro la pressione che però risulta ancora elevata (attualmente ha 190/120 mmHg). A questo punto, ritengo di dover iniziare a trattare farmacologicamente la pressione arteriosa, ma per farlo in modo corretto devo aver in mente il target pressorio che voglio raggiungere con la terapia. Fino a quali valori devo abbassare la pressione arteriosa di Lodovico?
⢠< 130/ < 80 mmHg?
⢠< 180/ < 110 mmHg?
⢠< 160/< 100 mmHg?
⢠< 140/ < 90 mmHg?
La pressione arteriosa dovrebbe essere generalmente portati al di sotto di <160/<100 mmHg. In ogni caso, la pressione media non dovrebbe essere abbassata oltre il 25-30% nelle prime 2-4 ore. Di conseguenza, il target pressorio a breve termine, durante le prime ore, può essere anche al di sopra 160/100 mmHg nei pazienti che partono da valori pressori estremamente elevati. Tale approccio si basa piÚ sulla pratica clinica che su evidenze scientifiche. A lungo termine la pressione va ridotta ulteriormente (ad es. <140/<90 mmHg or <130/<80 mmHg).
Oltre al target pressorio, è importante anche conoscere la rapidità con cui devo raggiungere tale target. Nel caso del signor Lodovico, quanto tempo dovrò impiegare per raggiungere il target desiderato?
⢠Entro 1 ora ?
⢠Entro 3 ore ?
⢠In un periodo che va da alcune ore âgiorni?
⢠Non prima di 3 giorni?
La rapiditĂ con la quale la pressione arteriosa dovrebbe essere abbassata a livelli di sicurezza è controverso e non è basato su unâevidenza scientifica di alta qualitĂ . In assenza di sintomi, viene suggerita una graduale riduzione dei valori pressori in un periodo che va di diverse ore a diversi giorni.
Questo concetto è basato sulla ricerca di un equilibrio tra due fattori:
â Il rischio di eventi avversi (come ad esempio ictus, insufficienza renale, infarto miocardico) che cpossono verificarsi quando la pressione si abbassa troppo rapidamente
â il rischio di un evento cardiovascolare dovuto agli elevati valori pressori se la PA non viene ridotta in maniera veloce e sufficiente.
Nei pazienti con ipertensione severa asintomatica non câè beneficio nel ridurre la pressione in modo drastico, e la maggior parte di questi pazienti può essere gestita a livello ambulatoriale.
Al contrario, trattare in modo aggressivo la pressione arteriosa, può indurre ischemia cerebrale o miocardica o insufficienza renale acuta come conseguenza allâipoperfusione dâorgano. In particolare, gli anziani sono ad alto rischio di stroke se la pressione viene abbassata troppo rapidamente per alterazione dei meccanismi di autoregolazione distrettuale.
Parliamo un poâ di piĂš di Lodovico. Eâ un signore di 60 anni, senza alcuna comorbiditĂ . Eâ esclusivamente iperteso. Questo fatto mi tranquillizza e ritengo pertanto di poterlo gestire a livello ambulatoriale. Vi sono invece alcune catergorie di pazienti per i quali, la gestione di unâipertensione severa è preferibile avvenga in regime di OBI-DEA. Qual è lâunica categoria tra quelle elencate che non ha influenza sul setting di cure?
⢠Diabete mellito di lunga data?
⢠Coronaropatia nota?
⢠Età < 65 anni?
⢠Pregresso stroke?
Il paziente con ipertensione severa asintomatica molto spesso viene gestito nel dipartimento dâemergenza in quanto lâesclusione di danno dâorgano necessita esami di laboratorio e il paziente può necessitare la somministrazione di farmaci e lâosservazione per diverse ore.
Tuttavia, spesso il paziente può anche essere gestito in modo sicuro nellâambulatorio del curante se la valutazione e il management possono essere espletati in tale setting.
Eâ importante programmargli un follow up; raramente tali pazienti necessitano di un ricovero. Tuttavia, i pazienti ad alto rischio di evento cardiovascolare (cardiopatici ischemici, diabete di lunga data..) dovrebbero essere trattenuti in ambito ospedaliero.
Lâideale sarebbe osservare il paziente per qualche ora per valutare se la pressione rimane stabile o migliora e se permane lâasintomaticitĂ . Se ciò avviene, si può mandare a casa il paziente programmandogli un follow up nei giorni successivi diretto alla valutazione di eventuali sintomi correlari allâipertensione, allâipotensione â¤160/100 mmHg.
Se il paziente è affidabile e può controllare la PA a domicilio, telefonate ravvicinate di follow up possono sostituire le visite domiciliari.
Le settimane e i mesi successivi è bene quindi rivalutare il per eventuali aggiustamenti di dose dei farmaci e confermare il raggiungimento dei target pressori.
Ora ho quindi chiarito un poâdi cose: la rapiditĂ con cui devo abbassare la pressione al sig. Lodovico (diverse ore â giorni) e il target pressorio che devo raggiungere (quindi portare la pressione al di sotto di 160/100 mmHg). Ho giĂ provato con la relax-terapia (faccio rilassare il paziente in un lettino in penombra, eventualmente posso anche somministrargli qualche gtt di diazepam), e dunque non mi resta che iniziare a somministrargli una terapia farmacologica. Avverto inoltre il paziente di avere un poâ di pazienza perchĂŠ gli rimisurerò la pressione a distanza di tempo.
Prima di dire quale farmaco dare, vediamo quale farmaco assolutamente non dobbiamo somministrargli.
Qual è tra i seguenti?
⢠Captopril per via orale
⢠Nitrati per via orale
⢠Nifedipina sublinguale
⢠Clonidina per via orale
Nel contesto di cui parliamo, la nifedipina sublinguale è controindicata e non dovrebbe essere usata. Come abbiamo detto in precedenza infatti, un calo pressorio troppo brusco può determinare ipoperfusione e quindi ischemia miocardica e cerebrale. Questo fenomeno è stato spesso descritto con lâutilizzo della nifedipina sublinguale che può infatti determinare un calo pressorio non prevedibile e non controllato con le conseguenti complicazioni ischemiche. Per questo la United States Food and Drug Administration (US FDA) controindica lâutilizzo di questo farmaco in tale contesto.
Il nostro paziente non è a rischio di eventi cardiovascolari imminenti legati allâipertensione severa (come ad esempio, sarebbe se fosse portatore di aneurisma aortico), quindi è preferibile abbassargli la pressione nel corso di diverse ore o anche giorni. In questo ambito, pertanto, quale tra i seguenti farmaci dovreste scegliere?
⢠Amlodipina ?
⢠Clortalidone ?
⢠Tutti i farmaci citati ?
⢠Idroclortiazide ?
Se il paziente è asintomatico e a basso rischio cardiovascolare, è preferibile abbassare la pressione gradualmente, anche nellâarco di diversi giorni.
In pazienti ipertesi già in trattamento con scarsa compliance, può essere sufficiente ripristinare la terapia in cronico.
Nei pazienti che non prendono terapie antipertensive in cronico, abbiamo a disposizione diverse opzioni.
Non ci sono dati che supportanto un agente farmacologico rispetto a un altro nei pazienti in cui la pressione può essere ridotta gradualmente nellâarco di giorni. Si può iniziare con un calcio antagonista â ma non la nifedipina sublinguale -, un betabloccante, un ace inibitore o un sartanico. Volete alcuni esempi pratici con cui iniziare? Nifedipina 30 mg/die per os, ramipril 10 mg/die o metoprololo 50 mg/die.
Molto spesso può essere utile iniziare giĂ con una combinazione di due agenti antipertensivi (utile è ad esempio lâassociazione di un calcio antagonista diidropiridinico a lunga durata dâazione con un ace inibitore o sartanico (ACCOMPLISH Trial)
Se invece avessimo ritenuto di dover abbassare la pressione arteriosa in poche ore (o perchÊ in categorie a rischio o perchÊ voglio mandarlo a casa con la consapevolezza che la pressione gli si è abbassata), quali farmaci sono indicati e a quali dosaggio?
⢠Clonidina 0,2 mg/die per os ?
⢠Captopril 6,25 mg o 12,5 mg/die per os ?
⢠Entrambi i precedenti ?
⢠Nidefipina 10 mg/die per os ?
I pazienti ad alto rischio di evento cardiovascolare secondario allâipertensione severa (inclusi i pazienti con noto aneurisma cerebrale o aortico), necessitano che lâabbassamento dei valori pressori avvenga nel giro di qualche ora.
Anche in questo caso, abbiamo una varietà di opzioni terapeutiche che inlcudono la nifedipina orale, nitrati, captopril, clonidina orale o idralazina. Come detto, la nifedipina sublinguale in questo setting è pericolosa e dovrebbe essere evitata.
In questo contesto i due agenti piĂš utilizzati (sebbene se ne possa usare anche altri), sono:
⢠clonidina per os (ma non utilizzata per il proseguo a lungo termine) alla dose di 0,2 mg
⢠captopril per os (se il paziente non presenta un sovraccarico di volume) alla dose 625-12,5 mg
Dopo la somministrazione di uno di questi due agenti, il paziente va osservato per un paio doâore per valutare la riduzione dei valori pressori di 20-30 mmHg. Quind va prescritto un agente a lunga durata dâazione, e il paziente va mandato a casa e rivalutato dopo qualche giorno.
Una strategia alternativa può essere somministrare subito sia uno di questi due agenti a con breve durata dâazione, sia avviare un agente a lunga durata dâazione (come ad esempio lâamlodipina o il clortalidone) con un controllo dopo 1 o 2 giorni.
Il signore Ludovico è un iperteso noto e, se posso permettermi, anche abbastanza fissato con i suoi valori pressori. Come stalker pressorio, sono quindi abbastanza sicura â e lui me lo conferma â che non ha assolutamente sospeso nè saltato una sola dose della sua terapia abituale che è costituita dallâassociazione ramipril 5mg/idroclortiazide 25 mg. Scelgo pertanto di somministrargli 5 mg di amlodipina e di rivederlo domattina in ambulatorio per ricontrollargli i valori pressori.
Quali delle seguenti ozpioni è la piÚ corretta per un paziente iperteso noto già in terapia cronica?
⢠Se il paziente non è stato aderente alla sua terapia in cronico, gliela ripristino
⢠Se è stato aderente, posso aumentare la dose di uno dei farmaci antipertensivi che già assume o introdurre un nuovo antipertensivo
⢠Aggiungo un diuretico appropriato per la funzione renale del paziente e ribadisco la restrizione sodica
⢠Tutte le precedenti
I pazienti in terapia cronica con antipertensivi che presentano una crisi ipertensiva senza segni di danno dâorgano possono essere trattati come segue:
⢠ripristino della terapia cronica nei pazienti non complianti
⢠incremento della dose degli antipertensivi che stanno già assumendo o aggiunta di un nuovo farmaco. Molto spesso i pazienti assumono la loro terapia a dosaggi subterapeutici
⢠aggiunta di un diuretico appropriato per la funzione renale del paziente e restrizione sodica piÚ marcata nei pazienti che hanno peggiorato i valori pressori per un elevato introito di sale nella dieta
Spero che questo caso clinico vi sia stato dâaiuto nel regolarvi su come gestire un paziente in un quadro di emergenza ipertensiva (vale a dire nel paziente con crisi ipertensiva asintomatico a paucisintomatico). Avrei voluto darvi indicazioni piĂš precise sul setting di cure (lo tratto io? Lo invio in pronto soccorso?), ma la verità è che non vi sono evidenze scientifiche sufficienti per dare indirizzi precisi in tale ambito. Eâ bene pertanto integrare, per arrivare alla decisione corretta, tutti gli elementi che abbiamo (etĂ , entitĂ del rialzo pressorio, presenza di malattie cardiovascolari note sia di tipo ischemico che aneurismatico, assenza o sviluppo di sintomi) per giungere alla decisione piĂš corretta per la sicurezza del paziente.
Bibliografia:
⢠Uptodate – Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults- Literature review current through: Dec 2018. | This topic last updated: Oct 30, 2018.
⢠Uptodate – Overview of hypertension in adults- Literature review current through: Dec 2018. | This topic last updated: Sept 25, 2018.
⢠Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
⢠Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021.
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