Episodio 1: Noi e l’embolia

Giulia: “Ciao Marco”
Marco: “Hey, Giulia. Anche tu qua?”
G: “Già. Gli ultimi sei mesi di tirocinio prima della specializzazione in medicina d’urgenza.”
M: “E il pronto soccorso sarà proprio in nostro campo di battaglia. Ma tu ti senti pronta? Io mica tanto…sai, so tanta teoria, ma esperienza poca e mi sento molto insicuro!”
G: “Ma dai, tu sai tutto! Sei sempre stato il secchione del corso! Io invece sulla teoria ho qualche buco…sai com’è…l’erasmus, i mercoledi universitari…son impegni anche quelli diciamo!”
M: “Però anche tu negli ultimi esami avevi una media molto alta!”
G: “Si, ma mi ha aiutato molto la mia intuizione, l’approccio con il paziente e la capacità di collegare le cose…e probabilmente anche la fortuna mi ha dato una mano! Ma ti ricordo che l’esame di anatomia patologica l’ho ripetuto cinque volte! Che incubo!”
M: “Guarda Giulia. Stanno arrivando il primario Straccio e la dottoressa Cappezzi”.
M e G: “Buongiorno” “Buongiorno”
G: “Beh? Non ci hanno neanche calcolato!”
M “Forse dobbiamo seguirli”
G: “Guarda, la Cappezzi sta tornando indietro. Tanto per cambiare è al telefono. Aspetta, ci sta facendo dei cenni e indica il box 3. Cosa ha detto?”
M: “Mi pare abbia detto: box 3 – fate tutto – poi torno. Ma secondo te cosa intende con fate tutto?”
G: “Ma è ovvio, Marco! Quello che sappiamo fare! Visita, esame obiettivo, diagnosi… dai, sbrighiamoci! Vedrai che tra la tua conoscenza e la mia intelligenza, ogni patologia sarà scovata!”
M: “Grazie Giulia… e la mia di intelligenza? E poi sei sempre così ottimista?”
G: “Dai, sai che non intendevo dire quello! Certo che sono ottimista! Se guardi la vita sorridendo, questa ti sorriderà! Quindi àrmati di sorriso Marco, e sbrighiamoci! Il nostro caso ci attende! Diamo un occhiata a carte, documentazioni, interroghiamo bene il paziente e lo visitiamo; poi ci confrontiamo su questa scrivania. Testa alta e schiena dritta, Marco”
M: “Allora dunque, abbiamo letto tutta la documentazione, visitato e raccolto l’anamnesi del paziente, ora facciamo il punto della situazione. Mi segno sul mio libretto le cose principali”
G: “Ma Marco, cos’hai un breviario? Non so se mi ricordi più don Abbondio e il doctor House! Dai, la mente va molto più veloce di una penna. Confrontiamoci!”
M: “E va bene, rimetto in tasca il mio libretto. Ma se io sono don Abbondio, tu sei una dei Bravi! Allora… il paziente è stato accettato in codice giallo per dispnea. Ha 60, è un lavoratore, attivo, mai nessuna patologia di rilievo, ma fuma parecchio, circa 15 sigarette al giorno da quando aveva 25 anni. E’ stato bene fino a tre settimane fa quando riferisce una banale influenza; ricorda bene che la prima notte aveva 39 di febbre e andando in bagno al buio si è preso un bel colpo al ginocchio, mi ha mostrato il livido che si vede ancora, per cui, tra il dolore per la botta e il malessere per la febbre, è stato a letto circa 5-6 giorni”
G. “Già, povera moglie! Ci ha detto che doveva portargli anche le spremute a letto! Tutti moribondi gli uomini quando sono malati! Comunque dopo quest’influenza si è ripreso, è stato bene, è tornato a lavorare per altre due settimane senza particolari problemi e da ieri gli è comparsa una tosse stizzosa con difficoltà di respiro ma questa volta senza febbre.”
M: “Tu alla visita sentivi qualcosa? Rantoli, crepitii, sibili? Perché io non ho sentito niente di niente.”
G: “No, effettivamente neanche io. Il murmure era normotrasmesso su tutti i campi. Si, aveva questa tossetta stizzosa… ma niente di che… però cavolo… desaturava di brutto …la saturazione era di 83% in aa … e all’ega la pO2 era di 50 mmHg con una pCo2 di 30 e un PH di 7.5. Che una bronchite riacutizzata possa giustificare un tale quadro? Senti Marco, ho un’idea, mentre aspettiamo il referto della radiografia, andiamo a fargli noi un’ecografia polmonare così abbiamo un elemento in più!”
M: “Ottima idea, Giulia! Ma non pensi che dovremmo prima chiedere alla Cappezzi?”
G: “Ma dai Marco…tra pochi mesi dovremmo cavarcela da soli! Abbi più fiducia in te e prendi più iniziative! Dai andiamo, prendi l’ecografo che io vado a prendere il gel che è finito”
M: “Eccoci qua.. io onestamente vedo un parenchima polmonare normale…non versamento, non addensamenti.. qualche isolata stria B che parte dalla pleura ma non significativa”
G: “Bene. Pulisci il paziente e raggiungimi alla scrivania”.
G: “Ma quanto tempo ci hai messo ?!?”
M: “Giulia… non te l’ho detto davanti al paziente… ma non puoi trattarmi così! Non sono mica il tuo schiavetto… ti stai comportando proprio come uno dei Bravi!”
G: “Scusami Marco… hai ragione… ma mi è venuta un’idea… tira fuori il tuo libretto, Don Abbondio, e scriviamo le diagnosi differenziali più probabili. Tu quali scriveresti?”
M: “Secondo me ha un embolia polmonare”.
G: “Ma Marco! Così non vale! E l’elenco delle diagnosi differenziali? E poi come mai ne sei cosi sicuro? E ora cosa dobbiamo fare? Chiamiamo un medico? …ah … no… siamo anche noi medici in effetti..”
M: “Giulia calma, giusto pochi giorni fa mi leggevo le linee guida sull’embolia polmonare e sulla sua gestione … so tutto. Se proprio ci tieni, secondo me in questo caso la diagnosi differenziale principale è tra embolia polmonare e BPCO riacutizzata… ma gli indizi verso l’embolia polmonare sono veramente forti”
G: “ Ah si…mi sono persa qualcosa forse?”
M: “sicuramente quando sei corsa via ordinandomi di pulire il gel dalla schiena della paziente, ti sei persa il fatto che ho guardato in eco sia le vene del paziente che il suo cuore..”
G: “Potevi chiamarmi però!”
M: “Ma se quando ti ho chiamato eri già uscita dalla stanza..”
G: “ E quindi? Cos’hai scoperto?”
M: “Te ne parlo dopo di quello, così impari ad essertene andata via in quel modo! Facciamo che ti interrogo per punizione? Calcolami i criteri di wells, cosi vediamo effettivamente la probabilità dell’embolia polmonare nel nostro paziente”
G: “Allora, aspetta che tiro fuori il calcolatore medico sulla mia app. Dunque: tachicardico sì perché ha 105 bpm, è rimasto a riposo nelle ultime 4 settimane.. si.. per quei 5 giorni per l’influenza e la botta la ginocchio… cavolo! è vero! Me ne ero scordata! Non ha neoplasie, non ha storia di pregresse TVP ne di embolia polmonare, non ha emottisi, non ha segni clinici di TVP…e la diagnosi alternativa – come al bpco riacutizzata – è meno probabile… in totale fanno sei punti! Quindi una probabilità moderata secondo i criteri di Wells e un’embolia polmonare probabile secondo Wells modificati”.
M: “esatto Giulia! Ha un rischio intermedio. Naturalmente a monte avremmo dovuto discutere se vi è o meno la stabilità emodinamica che è un elemento critico del dividere le embolie polmonari in embolie stabili o instabili, il che fa variare notevolmente prognosi e terapia. Se fosse instabile, non saremmo qua a ragionale con relativa calma: il paziente ha infatti 150/80 di pressione arteriosa e non ha elementi di instabilità”
G: “ok. Dunque ora, secondo l’algoritmo che abbiamo visto insieme su Uptodate, dobbiamo chiedere il D-dimero.”M: “Già. Controlla al computer, gli esami dovrebbero essere già pronti”.
G: “Certo che ci hanno aiutato molto gli infermieri mandando avanti gli esami, compreso il D-dimero nel momento in cui hanno fatto triage del paziente. Dunque, aspetta che vedo… il D-dimero è 8000 ng/ml. Bingo!”
M: “Già. Siamo sulla strada giusta! A questo punto c’è indicazione per chiedere l’angioTC polmonare per confermare la diagnosi!”
G: “Dottoressaaaa!!! Il nostro paziente è dispnoico, desatura in aria ambiente, ha un’alcalosi respiratoria all’EGA, un D-dimero di 8000, non ha segni di flogosi ne iperpiressia ne addensamenti nei raggi e all’eco, ha una probabilità intermedia di EP secondo i criteri di Wells… possiamo chiedere la TC?”
M: “Ha alzato il pollice e poi, sempre con il pollice, ha indicato se stessa. Suppongo significhi che è d’accordo e che telefona lei in TC. Aspetta che le dico un’altra cosa: dottoressa, all’ecodoppler venoso ha anche una trombosi venosa poplitea destra e all’ecocardio una dilatazione del V destro con un segno di McConnel positivo”
G: “Ha fatto un ok con le dita e ha mimato un applauso mentre è impegnata a telefonare in TAC. Ecco cosa mi tenevi nascosto e cosa ti ha orientato cosi tanto!! Dopo vado a dare un’occhiata in eco anche io! Ma dimmi una cosa prima. Se la probabilità di embolia polmonare fosse stata alta, cosa avremmo fatto di diverso?“
M: “in quel caso, il dosaggio del D-dimero sarebbe stato superfluo”
G: “e se il paziente fosse stato instabile? …certo avremmo usato vasopressori, ossigeno ad alto flusso, se necessario l’intubazione… ma dal punto di vista diagnostico che avremmo fatto? Potevamo mandarlo in TAC?”
M: “Certo che no, Giulia. In quel caso sarebbero stati fondamentali i risultati dell’ecografia bedside che permettendoci di fare diagnosi di embolia polmonare presunta, avrebbero giustificato l’inizio immediato del trattamento sia anticoagulante che trombolitico”
G: “Ok. Dunque, riassumendo, paziente stabile o instabile. Se instabile, avvio manovre rianimatorie (supporto ossigeno, liquidi etc..), ecografia bedside e, se il sospetto è alto, avvio immediatamente la terapia sia trombolitica che anticoagulante, valutando naturalmente anche il rischio emorragico; in tal caso non c’è tempo e non è indicato perderlo a fare tac o altri esami similari. Se il paziente invece è stabile, ho più tempo disponibile per seguire un protocollo in modo da arrivare a una diagnosi definitiva: calcolo il livello del rischio con i criteri di wells o wells modificati o anche il Geneva score, e in base al rischio applico i protocolli: d dimero si o no- angio tc subito o dopo il didimero.. etc per arrivare a una diagnosi di certezza.”
M: “Ogni tanto Giulia penso che tu mi sfrutta per ripassare gli argomenti … comunque va bene, cosi ripasso anche io!”
G: “Certo che ti sfrutto! Altrimenti secondo te perché avrei chiesto di mettermi a fare tirocinio con te?”
M: “In realtà pensavo avessi una cotta per me”
G: “Di quello se ne può discutere stasera davanti a un havana cola se vuoi”
M: “Dai Giulia…mi fai diventare rosso.. concentriamoci sull’embolia polmonare su cui sono più preparato rispetto alle faccende di cuore. Quindi si diceva che nel paziente stabile, calcolo la probabilità pre test come abbiamo fatto applicando i criteri di Wells, e quindi – a seconda della probabilità proseguo il mio iter diagnostico. Se la probabilità di embolia è bassa, posso applicare il PERC rule… vediamo … ti ricordi cosa sono?”
G: “si…vagamente…sono dei criteri, mi pare 8, che – se sono tutti negativi, mi escludono l’embolia polmonare!”
M: “Esatto. Ora leggiamo quali sono questi criteri: età inferiore ai 50, frequenza cardiaca inferiore a 100, saturazione inferiore a 95, non emottisi, non storia di trombosi venosa o embolia polmonare, non utilizzo di estrogeni, non edema asimmetrico delle gambe e infine non periodi di immobilità nelle ultime settimane.”
G: “Quindi applico i criteri di Wells, se mi viene una bassa probabilità e il paziente soddisfa tutti i criteri di PERC, posso escludere l’embolia senza fare ulteriori esami, senza neppure il D-dimero. Se non li soddisfa tutti 8, eseguo il d-dimero e – se positivo- richiedo l’angioTAC polmonare”
M: “Yessss! Se invece con Wells ricado nella probabilità intermedia, eseguo il didimero: se negativo mi esclude l’embolia, se positivo richiedo la TAC; nell’elevata probabilità chiedo direttamente la TAC, in tal caso il dosaggio del D-dimero è superfluo!”
G: “Perfetto. Quindi il nostro paziente ricadeva nella probabilità intermedia , e abbiamo fatto bene a chiedere il ddimero… e quindi la TAC”
M: “si, se vogliamo essere sinceri però, anche senza conoscere il ddimero, avremmo chiesto comunque la Tac in quanto gli elementi che ho trovato in ecografia nella vena poplitea e a livello cardiaco, direi che sono più che suggestivi anche se-negli effetti – non ci permettono comunque di porre diagnosi definitiva di embolia a solo di sospetto”
G: “Marco guarda, è rientrato il paziente! Corriamo subito a vedere il risultato della TAC”
M: “mmm… Giulia.. io avrei detto piuttosto corriamo subito a vedere come sta il paziente!”
G: “si si, ha ragione…tu rivaluta il paziente, io leggo il referto! Allora: presenza di grossolano materiale trombotico occludente i rami principali delle arterie polmonari bilateralmente… siamo dei geni, Marco!”
M: “Veramente pensavo che tu propendessi di più per la BPCO riacutizzata…!”
G: “Ma non è vero Marco e lo sai! Già quando ho visto in faccia il paziente, avevo capito che si trattava di un’embolia polmonare!”
M: “Si si .. glielo hai letto in fronte, immagino. Comunque vedi che abbiamo fatto bene a iniziare già la terapia anticoagulante con eparina sc … il suo rischio emorragico è molto basso, avrebbe comunque dovuto farlo per la trombosi poplitea e poi – con i tempi a volte lunghi per attendere la Tac è stato un bene somministragliela già.”
G: “Già. Io ora devo andare un attimo in bagno, tu vai ad aggiornare la Cappezzi e vedi che vuole che facciamo!”
M “Non so perché, ma ho come l’impressione che tu mi dia degli ordini… comunque ok, vado, ci rivediamo qua tra poco”
G: “Che dice la Cappozzi?”
M: “Dice che siamo stati bravi. Io le ho detto che al massimo sei solo tu una dei Bravi, al massimo io sono Don Abbondio… ma non ha ben capito, mi sa. Dice che abbiamo fatto diagnosi e avviato la terapia in modo corretto, chiede solo se abbiamo per caso richiesto tra gli esami anche il BNP e la troponina.”
G: “Ehhhh? Ma perché? Non ha mica un infarto e neppure uno scompenso direi…”
M: Già, però effettivamente possono essere utili a definire la prognosi del paziente. Leggevo giusto l’altro giorno…”
G: “Ti ho detto che sei un secchione! Ma tu dormi mai la notte o solo studi? Mi sa che devo proprio portarti fuori a bere quell’havana cola… almeno inizieresti a goderti un po’ la vita e non a pensare solo allo studio e alla medicina!”
M: “ma dai! Comunque ascolta: ti ricordi del PESI o sPESI?”
G: “ah già. Questo si. Sono dei parametri un po’più articolati nel PESI e più immediati nel PESI semplificato, che ci permettono di inquadrare in pazienti in una classe prognostica. Per il pronto soccorso è senz’altro più adatto quello semplificato. Quindi, aspetta che trovo l’applicazione sul cellulare…allora…il nostro paziente ha meno di 80 anni, non ha storia di cancro ne di patologia cardiopolmonare, la sua frequenza è meno di 110, la sua sistolica è maggiore di 100 … però effettivamente ha una SO2 inferiore a 90% e, nel semplificato, basta appunto un singolo elemento positivo di questi per porlo nella classe ad alto rischio”.
M: “Esatto! E il BNP e la troponina, se elevati come nel nostro paziente, sono ulteriori elementi che ne peggiorano la prognosi e che confermano come il nostro paziente sia ad alto rischio. Forse non te ne eri accorta, ma li avevo fatti aggiungere a Lara, l’infermiera, subito prima di mandare il paziente a fare la tac.”
G: “aspetta che ho trovato l’articolo su uptodate! .. dunque.. confermo quello che hai detto…
M: “perché? Dubitavi di me?..”
G:”dai, permaloso! Confermo e rilancio! Anche la disfunzione del Vdx che tu dici di aver visto in eco e la presenza di trombosi venosa profonda sono altri elementi che ne peggiorano la prognosi! Quindi senza dubbio il nostro è un paziente ad alto rischio. E ora che lo sappiamo?”
M: “ora sappiamo che il suo rischio di mortalità è elevato e quindi ciò ci fa scegliere il setting di cure … quindi almeno uno o due giorni in area d’emergenza mi sa che se li becca!”
G: “Già. Vado a dirlo alla Cappezzi che se no pensa che fai tutto tu!”
M: “tranquilla, gliel’ho già detto e ha detto che avrebbe chiamato lei in area d’emergenza per avvertire che preparino un posto letto.!”
G: “E va bene… questo caso lo hai vinto decisamente tu! Dimmi solo una cosa… perché gli hai fatto l’eparina a basso peso molecolare e non l’eparina non frazionata?”
M: “Diciamo che l’eparina non frazionata è più indicata nel caso di embolie polmonari con instabilità emodinamica, specie in previsione di eventuale trombolisi… invece nel caso di embolia con stabilità emodinamica, come nel caso del nostro paziente, è preferibile utilizzare quella a basso peso molecolare o il fondaparinux oppure un anticoagulante orale diretto, rivaroxaban o apixaban. Questi due sono gli unici di questa classe indicati per l’utilizzo in monoterapia nel tromboembolismo venoso.”
G: “Bene! Ripassato anche la terapia! Ecco, guarda, stanno ricoverando il nostro paziente in area d’emergenza. Dopo, prima di andar via, passiamo sopra a vedere come sta! Ora direi che ci siamo meritati un caffè! Offri tu!”
M: “E esattamente tu cosa avresti fatto per meritartelo? Dai che scherzo! Andiamo Giulia, facciamoci questo caffè, che poi ci aspetta un altro caso!”

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