Episodio 2: Affrontiamo 2 bronchiti

M: “Cavolo Giulia… ti avevo detto che non era il caso di andare a berci il caffè! Chi abbiamo incontrato giusto lì?? Il primario Straccio! Ci ha dato un’occhiataccia…”

G: “Ma dai Marco…in fondo, non era lì anche lui con lo stesso scopo? Il caffè? E poi non mi pare fosse solo…ma in compagnia di una bella bionda… chissà chi era…”

M: “Mi pare sia una collega dell’ortopedia… certo che è parecchio più giovane di lui.. e poi lui non è sposato? Dai su…basta pettegolezzi e rimettiamoci al lavoro! La dottoressa Capezzi ha terminato il suo turno mi pare… ora il nostro tutor dovrebbe essere il dottor Pollo! Dicono che porti alquanto sfiga e che quando c’è lui in turno succedano le catastrofi peggiori…ma anche che sia molto ma molto bravo e quindi in grado di affrontarle in maniera eccellente!”

G: “e oltretutto è pure un bell’uomo! Dai, sbrighiamoci, andiamo da lui!”

M: “mmm…sarà un bell’uomo…ma anche un bel po’agitato!”

G: “non ha tutti i torti visto che ha una ventina di pazienti in lista d’attesa”

M: “allora mettiamoci al lavoro e diamoci da fare! Io vedo la paziente in box 2 e tu il paziente del box 3 poi ci ritroviamo qui per aggiornarci!”

G: “Eccoci! Allora il mio paziente ha 70 anni, è fortemente dispnoico, spesso deve interrompere di parlare per poter respirare e utilizza muscoli respiratori, desatura (ha una saturazione sugli 85 % in aa), e ha una lunga storia di BPCO con frequenti riacutizzazioni anche nell’ultimo anno, alcune delle quali hanno necessitato il ricovero. Nonostante questo, continua a fumare circa 20 sigarette/die. Gli ho avviato l’ossigeno in modo da mantenere una saturazione sui 90%, ho fatto inviare esami ematochimici, un EGA e sta aspettando di eseguire un RX torace. All’ecografia polmonare non vedevo nulla di particolare. Obiettivamente sentivo il murmure ridotto diffusamente con fischi e sibili sparsi. Ah si, intanto che aspetta i raggi gli faccio fare un aereosol. La tua paziente invece cos’ha?”

M: “cavolo Giulia! Non mi sembra un bel paziente il tuo!”

G: “Grazie, lo so! Infatti ne ho già parlato con il dottor Pollo e aspettiamo EGA per decidere subito cosa fare! Allora la tua paziente?”

M: “Penso abbia lo stesso del tuo paziente…ma in forma molto, molto più lieve! Anche lei forte fumatrice di 20 sigarette/die da quando aveva 20 anni, ora ne ha 60, ha avuto una sola riacutizzazione qualche anno fa, da alcuni giorni lamenta tosse produttiva e dispnea, febbricola. Satura 95% in aa, presenta qualche fischietto all’obiettività ma nulla di più. Anche a lei ho fatto fare degli esami del sangue e sta facendo un aeresol che è ancora in corso”.

G: “evento acuto caratterizzato dal peggioramento dei sintomi respiratori del paziente al di sopra delle normali variazioni quotidiane e determinante un cambio della normale terapia”

M: “mi stupisci! Ma allora anche tu studi… non vai solo in giro a bere havana cola con poveri secchioni!”

G: “in realtà dobbiamo ancora andarci… comunque certo che studio! Definizione della BPCO riacutizzata secondo GOLD: e se vuoi sapere i sintomi che principalmente subiscono tali variazioni sono la tosse che aumenta di frequenza e severità, l’escreato che diventa più abbondante e purulento e la dispnea che peggiora!”

M: “E brava Giulia!”

G: “Questo lo diceva già il Blasco! Smettila di prendermi in giro e guarda l’EGA del mio paziente! PH 7.28, pO2 50 mmHg, pCO2 55 mmHg. Vado a dirlo al dottor Pollo!”

M: “Ok. Io intanto vado a rivalutare la mia paziente”

G: “Fatto! Si è un po’ agitato perché l’area è tutta piena, ha detto qualche parolaccia..ma poi ha fatto avviare la NIV che proseguirà in area d’emergenza appena si libera il posto! E la tua paziente?”

M: “Dopo l’aereosol si sente decisamente meglio. Ha sempre saturato bene in aria ambiente, non è mai stata tachipnoica ne tachicardica, non mostrava particolare fatica respiratoria , non ha particolari fattori di rischio, quindi vado dal dottor Pollo a chiedere se posso dimetterla.”

G: “Ottimo, poi torna e dimmi cosa ti dice e quante parolacce ti riserva visto che gli fai perdere tempo e ha ancora 15 pazienti in lista!”

M: “Ma come perdere tempo! Tutto il contrario…gli ho visto io la paziente! Vabbè quando è incasinato dice parolacce a prescindere!”

G: “appunto!”

M: “ eccomi qua, tutto ok. Mi ha detto perché cavolo non ho già preparato le carte della dimissione… dunque… riassumendo: paziente con riacutizzazione lieve di BPCO priva di fattori di rischio – nessuna comorbidità, non è soggetta a frequenti riacutizzazioni, non necessita ossigeno, non presenta impegno respiratorio, non cianosi, ha risposto benissimo all’areosolerapia eseguita- è quindi una paziente che può essere gestita a domicilio con follow up del curante e terapia appropriata”

G: “E quale sarebbe la terapia appropriata per un paziente che viene gestito a domicilio?”

M: “allora, le consiglierò un beta agonista short acting come il salbutamolo associato a un anticolinergico sempre short acting come l’ipatroprio bromide, meglio se dati in associazione con un inalatore predosato, 2 inalazioni ogni 4-6 ore. E’ utile inoltre anche associare un cortisonico: le linee guida suggeriscono 40 mg di prednisone al giorno per 5 giorni”

G: “e l’antibiotico non glielo dai?”

M: “Le linee guida GOLD raccomandano gli antibiotici solo per le riacutizzazioni moderate o severe di BPCO con incremento dell’escreato purulento. Il gruppo di Uptodate consiglia di iniziarlo sempre nelle riacutizzazioni di BPCO moderate-severe che le definisce come la presenza di almeno due dei seguenti tre sintomi: peggioramento della dispnea, incremento dell’escreato, escreato purulento. Mentre se è presente solo una di queste condizioni, si parla di riacutizzazione lieve e non necessita antibiotico ne tantomeno l’ospedalizzazione. Quindi la dimetto senza antibiotico.”

G: “E se invece avesse avuto due di quei sintomi che mi hai detto? Quale antibiotico era indicato darle?”

M: “Dipende dai fattori di rischio; se non ne ha nessuno di questi – età > 65 anni, FEV1 < 50%, , più di due riacutizzazioni all’anno, cardiopatia nota – che sono quelli che indicano un rischio di germi resistenti, posso dargli un macrolide come l’azitromicina o la claritromicina, oppure una cefalosporina di seconda generazione come cefuroxime, oppure ancora doxiciclina oppure trimetoprim/sulfametoxazolo.”

G: “e se invece ha uno dei fattori che mi ai detto? Ad esempio mettiamo che abbia uno scompenso cardiaco cronico?”

M: “A quel punto parliamo di BPCO complicata e dobbiamo vedere se è anche a rischio di Pseudomonas o meno. Ad esempio, se ha una nota colonizzazione cronica da pseudomonas, o durante l’ultimo anno colture positive per pseudomonas, o bronchietasie, o frequenti cicli di antibiotici nell’ultimo anno o ospedalizzazioni negli ultimi 3 mesi, in tal caso è a rischio e quindi – meglio dopo aver eseguito esami colturali, è indicata la ciprofloxacina. Se non ha questi fattori di rischio per pesudomonas, è indicato l’amoxacillina/clavulanato o un fluorochinolonico come la levofloxacina o la moxifloxacina.”

G: “Vedi che sei un vero e proprio secchione! Allora ora illuminami sul mio paziente che si becca, oltre all’ospedalizzazione, anche l’antibiotico mi sa.”

M: “Già, oggi è toccato a te il paziente più interessante per noi emergentisti! Non sarai secchiona come me, ma devo dire che l’hai gestito bene! Gli obiettivi sono sempre quelli: ridurre la broncostruzione con broncodilatatori per via inalatoria e cortisonici sistemici, trattare l’infezione, assicurare un adeguato apporto d’ossigeno e , se necessario, procedere a una ventilazione invasiva e non invasiva”

G: “Grazie tanto! Fino a qui ci arrivava pure lo sfigato del corso! Dai, entra più nello specifico!”

M: “Finchè non dai dello sfigato a me … preferisco secchione a questo punto. Dunque, come prima, salbutamolo generalmente associato a ipatropio… forse in questo contesto è preferibile l’aeresol perché il paziente tanto sofferente e impegnato ha più difficoltà ad usare l’inalatore predosato. Per quanto riguarda il cortisone, le linee guida GOLD consigliano prednisone 40 mg/die per la maggior parte della riacutizzazioni, anche se poi si usano frequentemente regimi che vanno dai 30 ai 60 mg di prednisone una volta al giorno, e dai 60 ai 125 di metilprednisolone dalle 2 alle 4 volta al giorno a seconda della severità”.

G: “e per quanto tempo fa fatta la terapia cortisonica?”

M: “le GOLD dicono 5 giorni…altre linee guida dicono 14 giorni… diciamo che va fatta per un periodo che va dai 5 ai 14 giorni”

G: “e la terapia è la stessa detta per i pazienti trattati a domicilio?”

M: “ naturalmente no! Ma il principio è un po lo stesso! Diciamo che tutti i pazienti ospedalizzati hanno una riacutizzazione di BPCO che è moderata o severa, quindi a tutti loro va fatta terapia antibiotica. Se hanno fattori di rischio per pseudomonas possiamo usare levofloxacina 750 mg/die per os o ev oppure cefepime o ceftazidime ev oppure piperacillina/tazobactam; se invece non hanno rischio di pseudomonas, posso usare levofloxacina 500 mg/die per os o ev, oppure moxifloxacina 500 mg per os o ev oppure ceftriaxone o cefepime ev. Prima naturalmente avrò eseguito gli esami colturali e, se dopo 72 ore tale terapia non porta a un miglioramento clinico, è bene rivalutarla e ripetere i colturali”

G: “Invece i mucolitici, tipo acetilcisteina, non servono a nulla, confermi?”

M: “Già, l’evidenza che li supporta è minima e in alcuni casi possono anche peggiorare il broncospasmo”

G: “Però, come nel mio paziente, se l’esacerbazione è veramente grave, la terapia principe iniziale è il supporto ventilatorio. Ho chiesto al dottor Pollo in base a cosa ha deciso di iniziare la NIV: mi ha risposto che, dopo anni in pronto soccorso, te ne accorgi già solo guardando il paziente…per la cianosi, la fatica respiratoria, l’utilizzo dei muscoli accessori, e anche i valori dell’emogasanalisi aiutano”

M: “Ti ha dato dei valori di emogas che indicano quando iniziare la NIV?”

G: “lui dice che bisogna vedere nel complesso il paziente.. come sta, come respira, le comorbidità, il rischio di evoluzione.. ma visto che ho insistito sui numeri…dopo avermi insultato dicendomi che siamo troppo attaccati ai numeri.. mi ha comunque detto che generalmente quando, insieme al quadro clinico detto, c’è un’acidosi respiratoria con un PH < 7.35 e una pCO2 > 45 mmHg.”

M: “Aspetta che mi segno tutto sul mio diarietto”

G: “Certo, don Abbondio”

M: “Ma il dottor Pollo dov’è?”

G: “Nel box 1, pare sia impegnato con un aneurisma dell’aorta addominale… ti avevo detto che quando c’è lui in turno, capitano sempre tragedie! Guardalo … il ciuffo gli è diventato dritto! Dai, andiamo a vedere cosa vede in ecografia, che dicono che con la sonda in mano sia bravissimo!”

M: “Ottimo, andiamo! E grazie per il ripasso sulle BPCO riacutizzate!”

G: “in realtà grazie a te, sei tu il mio strumento di ripasso!”