Episodio 3 – Le cefalee

Dottore:“Buongiorno Giorgia. Anche con questa tempesta tropicale, riesci a venire in studio a fare tirocinio?”
Giorgia: “Certo dottore! Sono i miei primi giorni nel suo ambulatorio …dovrà sopportarmi per sei mesi… non voglio che pensi che sia una scansafatiche! Per qualche goccia di pioggia…”
Dott: “..qualche goccia di pioggia?? .. . ero indeciso se prendere la barca per venire in studio… il mio giardino era già sommerso. Vedrai che con questo tempo non verrà nessuno!”
G: “Ma no, dottore! Speriamo vengano in tanti! Più visito e più imparo! Non crede?”
D: “Intanto ti dico di darmi del tu … siamo colleghi …e poi altrimenti mi fai sentire vecchio! E per quanto riguarda quello che hai detto… dai, speriamo vengano in pochi ma buoni, almeno che ci diano tempo di riflettere su ciò che vediamo in modo da dargli terapie e prescrizioni corrette! Ma vedrai che con questo diluvio, se ne staranno tutti tranquilli a casa!”
G: “…mi sa che ha sbagliato dottore…hai sbagliato, volevo dire…già bussano alla porta.”
Dott: “Avanti, prego, entri pure”
Maria: “Buongiorno dottore. Sono venuta a trovarla con mia cugina Anna, è di Bologna ed è venuta da me per qualche giorno. Diciamo che non ha scelto i giorni migliori per fare una gita di piacere, ha visto che tempo? E io che volevo portarla in giro per le nostre colline…”
Dott: “Quindi, visto che il tempo è brutto, ha pensato di convertire la gita in collina con la gita dal dottore?”
M: “ma no… cioè…certo mi fa piacere presentargliela, ma purtroppo non è una visita solo di piacere. Abbiamo un problema. Da stamane è comparso ad entrambe un bel mal di testa … lei sa che io ne soffro periodicamente, mentre per Anna è la prima volta. So che Anna non è una sua assistita … ma si trova lontana da casa … e non mi sembra il caso di portarla in pronto soccorso per un mal di testa … non è che potrebbe dare un’occhiata anche a lei? Magari le consiglia qualche antidolorifico?”
Dott: “Giorgia, che dici? Le accontentiamo?”
G: “beh… la sala d’attesa è vuota… noi siamo in due medici… direi che ce la possiamo fare!”
Dott: “Ottima risposta, Giorgia. Certo che possiamo. Signore, Giorgia è una tirocinante di medicina generale. Starà in ambulatorio ad aiutarmi e a imparare per qualche mese”
M e A: “piacere! È bello vedere qualche giovane per di qua”
Dott: “grazie per avermi dato del vecchio..”
M: “ma no… lei è giovane dentro e con tanta esperienza fuori!”
Dott: “va bene va bene… Allora, Giorgia, la signora Maria è mia paziente da molti anni e, purtroppo per lei, ci vediamo spesso perché da almeno una decina di anni soffre di cefalea ricorrente, con una frequenza di un paio di episodi ogni 2-3 mesi. Può raccontare alla collega le caratteristiche abituali della sua cefalea?”
M: “Mi prende in modo diffuso a tutta la testa, è come un senso di peso, di oppressione specie qui sulla fronte, come avessi una bandana che mi stringe. Generalmente mi dura un paio di giorni e quindi mi passa.”
Dott: “Giorgia, hai qualche idea? Dalle caratteristiche descritte, ti orienti per un tipo di cefalea piuttosto che un altro?”
M: “soffro di cefalea ……”
Dott: “Shhhhh!!! Non si accettano suggerimenti!”
G: “mmm… “
Dott: “Aiutino da casa. Cefalea a grappolo… o tensiva… o emicrania …?”
G: “Allora, emicrania direi di no. Propenderei più per la cefalea tensiva.”
Dott: “esatto, ma detta così sembra quasi tu l’abbia sparata a caso. Dai, dimmi quello che ti ricordi sulla cefalea tensiva”
G: “Allora… la cefalea tensiva è il tipo di cefalea più comune. Non ha sintomi associati e si presenta proprio come ci ha descritto la signora Anna: dà un senso di pressione al capo e di testa piena, è come un peso o un dolore a banda; è bilaterale e generalmente la sua intensità è lieve-moderata.”
Dott: “esattamente. Può essere episodica o cronica; la definiamo cronica se è presente più di 15 giorni al mese. Questa distinzione è importante per la terapia: nelle forme episodiche, è sufficiente una terapia sintomatica nelle fasi acute, mentre nella cronica può essere utile una terapia profilattica.”
M: “quante cose che impariamo anche noi! Vedi Anna, che abbiamo fatto bene a venire qui? E tu che volevi startene a casa a vedere Beautiful!”
G: “Ma la cefalea da stress, la cefalea da contrattura muscolare e la cefalea psicogenica sono sottogruppi della cefalea tensiva?”
Dott: “no no, sono solo vecchi nomi per definire quella che oggi è detta cefalea tensiva. Poi anche rimuoverli dalla memoria. Ora Giorgia, potresti visitare la signora Maria?”
G “certo! Lo faccio subito”
Dott. “hai trovato qualcosa di particolare all’esame obiettivo?”
G: “no, nulla, tutto bene”
Dott: “Vediamo…se le palpo qua del collo, signora Maria, le faccio male?”
M: “Ahii…piano…si si, un po’ mi fa male”
Dott: “Ecco, vedi Giorgia, generalmente l’unico reperto che puoi trovare in un paziente con cefalea tensiva è la dolorabilità alla palpazione dei muscoli del collo e del capo..sia qua a livello del trapezio e dello sternocleidomastoideo … ma anche in sede frontale, temporale e cosi su tutto il capo…utilizzi indice e medio uniti applicando una piccola pressione mentre fai movimenti rotatori”
G: “per farlo… avrei dovuto saperlo..”
Dott: “non preoccuparti! Sei qua per imparare, è normale che tu non sappia tutto. Nessuno sa tutto, Giorgia… anzi, è da diffidare da chi crede di sapere tutto.”
G: “E’ quello che dico sempre anche io! Ho dei compagni secchioni del tipo “so tutto io” che non sopporto!”
Dott: “che dici, le facciamo fare una tac? O meglio una risonanza?”
M: “Oddio, dottore, mi devo preoccupare?!?”
G: “no, no…penso mi stia prendendo in giro! Nessuna delle due! La diagnosi di cefalea tensiva è clinica!”
Dott: “ bravissima Giorgia! C’è il sito sulla classificazione internazionale delle cefalea, ICHD-3 , dove trovi tutti i criteri per far diagnosi: in questo caso, se è bilaterale, lieve-moderata- descritta come un peso, non peggiora con l’esercizio fisico e non ha sintomi associati – o al massimo un episodio di foto o fonofobia – puoi già fare diagnosi”
M: “E quindi… dopo tutte queste vostre elucubrazioni, cosa mi date per farmi stare meglio?”
Dott: “cosa le diamo, Giorgia?”
G: “un FANS?”
Dott: “esatto. Ibuprofene 400 mg, ad esempio. I FANS sono i capisaldi della cefalea tensiva; va bene anche il paracetamolo, ma sembra un po’meno efficace quindi è preferibile in caso di allergia o intolleranza ai fans o nelle donne gravide”.
G: “ottimo, grazie per il ripasso!”
Dott: “ora passiamo alla signora Anna. Anche lei soffre abitualmente di cefalea, come sua cugina?”
A: “No, veramente è la prima volta che mi capita. Sono sempre stata bene in vita mia, l’unica volta che ho messo piede in ospedale è stato per l’appendicite quando avevo 15 anni”
Dott: “è allergia?”
A: “no no, a nulla”
Dott: “allora concentriamoci sul suo mal di testa. Quindi non ne ha mai sofferto in passato, è la prima volta. E quando è iniziato?”
A: “Stamattina. Mi ospita mia cugina, ho dormito da lei. Ci siamo alzate, ho bevuto il caffè, e mi è iniziato questo mal di testa forte proprio qua, vicino all’occhio destro e sta diventando sempre più forte. Ho provato una tachipirina da 1000, che mi porto sempre dietro per ogni evenienza, ma nulla di nulla.”
Dott: “ quanti anni ha signora Anna?”
A: “48”
Dott: “giorgia, che ne pensi?”
G: “il fatto che non ne abbia mai sofferto prima, che sia molto intenso e ingravescente mi preoccupa un po’, direi”
Dott: “esatto giorgia, hai centrato il punto. Ci sono certe caratteristiche nelle cefalee che ci devono fare drizzare le antenne. Io me le ricordo pensando a Snoopy, il cagnolone di charlie brown, perché l’acronimo me lo ricorda! Snoop, prendi nota!”
G: “ok”
Dott: “Sistemic symptoms, neurological symptoms, onset is new, other , previous headache : dunque se ha sintomi sistemici, o neurologici, se di nuova insorgenza – specie dopo i 40 anni, se associata ad altre condizioni come trauma cranico o è una cefalea preesistente ma più intensa come frequenza o gravità, mi si deve accendere la sirena rossa di allarme!”
A: “oddio dottore, ma sono tanto grave? Da codice rosso?”
Dott: “stia tranquilla, sono chiacchiere tra medici. E’ sicura di non aver subito recenti traumi cranici, di non aver avuto febbre, vomito o altri disturbi?”
A: “ora che mi dice quando mi è insorto il mal di testa, stamane, ho avuto un episodio di vomito, sa..la colazione..”
Dott: “Ok. Ora la visitiamo e poi le spiego bene tutto, signora Anna. Giorgia, puoi visitarla tu per favore?”
G: “certo, volentieri”
Dott: “trovi qualcosa di particolare?”
G: “si.. vieni a confermare se trovi anche tu la stessa cosa… al Mingazzini I l’arto superiore sinistro sottoslivella … e c’è un certo grado di rigidità nucale, che ne pensi?”
Dott: “si effettivamente confermerei anche io i tuoi reperti. Ora spieghiamo bene alla signora”
A: “si si, mi dica dottore, non mi faccia stare in ansia.”
Dott: “allora, signora Anna: il fatto che le sia insorto questo mal di testa dal nulla, non avendone mai sofferto prima, associato all’episodio di vomito, fa si che bisogna approfondire perché potrebbe avere cause che vanno corrette. Durante la visita troviamo qualche modesto segno neurologico che ci rafforza in tale convinzione. E visto che il cervello è la parte più nobile che abbiamo, è bene trattarla come tale e approfondire bene! Quindi chiamo il 112 perché è bene che questi accertamenti li faccia in pronto soccorso in tempi brevi.”
A: “va bene dottore, mi fido di lei.”
Dott: “Ora vado di là a chiamare l’ambulanza. Giorgia, completa la visita prendendo i parametri e poi fai stendere la signora nell’altra stanza in attesa dell’arrivo dei sanitari del 118.”
G: “benissimo.”
Dott. “L’hai fatta stendere?”
G: “si certo, c’è sua cugina vicino che ci avverte se cambia qualcosa clinicamente”
Dott. “Ottimo. Tu che idea ti sei fatta? Cosa potrebbe avere secondo te?”
G: “spero di no per la signora, ma la clinica – la cefalea ingravescente, l’esordio improvviso, il vomito e l’esame neurologico, mi fanno propendere per emorragia sub aracnoidea.”
Dott: “Già, è quello che sospetto anche io… da come la descriveva, sembra proprio la cefalea “ a rombo di tuono” caratteristica dell’emorragia sub aracnoidea. E poi aveva anche alcune caratteristiche accessorie che possono presentarsi… vomito… rigidità nucale… Ecco, Giorgia, sono arrivati i sanitari del 118, vai pure di là ad illustrargli il caso e i parametri. Io rimango qua a vedere due cose sul computer…”
G: “ok, vado.”
G: “ecco. L’hanno portata via, dopo chiamerò per sapere come sta e cosa le hanno trovato. Dottore…la vedo un po’ pallido…che succede?”
Dott: “… inizio a vedere scotomi scintillanti sullo schermo… temo mi arrivi un bell’attacco di emicrania. Ne soffro da quando ho iniziato a studiare medicina. Coincidenza? Non credo…”
G: “aura emicranica con sintomi positivi. Capita anche a me, purtroppo, quindi so cosa parla. A volte però ho solo l’aurea, speriamo che anche a te si limiti a questa.”
Dott: “Già speriamo… chiudo gli occhi e aspettiamo un po’…”
G: “come va?”
Dott. “Niente da fare… mi sta partendo l’emicrania con le solite caratteristiche…dolore pulsante, unilaterale, ingravescente… dovevo prendermi un farmaco subito… ma sai come siamo noi medici, siamo i peggiori pazienti!”
G: “guardi, qua c’è l’ibuprofene che abbiamo dato prima alla signora Maria, può andarti bene?”
Dott: “si, si, grazie, di solito mi basta. La mia emicrania generalmente è lieve-moderata, e responsiva ai FANS per fortuna. Mio fratello invece, che soffre di emicrania moderata-severa, deve prendere i triptani o l’associazione triptani/naprossene, che costituiscono la prima linea per l’emicrania di una certa intensità.
G: “Una domanda. Ma se uno soffre di emicrania con importante nausea e vomito come sintomi associati, come fa ad assumere la terapia per os?”
Dott: “effettivamente non riesce per bocca, ma ci sono anche formulazione con vie alternative, come il sumatriptan per via sottocutanea o nasale o lo zolmitriptan per via nasale”.
G: “come va dottore, un po’ meglio?”
Dott: “si si, grazie, ora si sta attenuando. Senti, visto che – come avevo previsto – la pioggia sta tenendo lontano i pazienti, perché non parliamo un attimo anche della cefalea a grappolo? Insieme alla cefalea tensiva e all’emicrania, fa parte delle cefalee primarie ed è piuttosto frequente. Cosa ti ricordi dai tuoi studi?”
G: “allora…i sintomi e segni che di solito si associano alla cefalea a grappolo sono ptosi, miosi, lacrimazione, iperemia congiuntivale e rinorrea in sede omolaterale rispetto alla cefalea”
Dott: “giustissimo. Vedo che su questo sei molto preparata!”
G “già… è stata una domanda all’esame di neurologia, e quindi mi è rimasta in mente!”
Dott: “E’ caratterizzata da attacchi di cefalea unilaterali, spesso severi e tipicamente accompagnati da sintomi autonomici”
G: “mi pare che il dolore generalmente si localizza su un orbita o subito sopra o anche in regione temporale”
Dott: “si, e di solito gli attacchi – quando non trattati – possono durare tra 15 minuti alle 2-3 ore”
G “e che terapia uso?”
Dott: “se è disponibile, l’ideale sarebbe dare al paziente ossigeno al 100%, in alternativa – o anche in associazione- i triptani. Anche qua, per rapidità d’azione, si può usare il sulmatriptan sottocute o, se non passa, anche la lidocaina per via endonasale.”
G: “ottimo! Mi ricordavo vagamente quello dell’ossigeno come terapia per la cefalea, ma non il contesto in cui si usava! Splendido ripasso, grazie dottore!”
Dott: “grazie a te, Giorgia! Un ripasso, ogni tanto, è utile a tutti! Se ti arrischi a uscire con questo tempo, direi che potresti andare che oggi hai lezione in ospedale, mi pare”
G: “già, proprio così! Sarà meglio che vada per non arrivare tardi. A domani!”
Dott: “a domani e guida con prudenza!”