SCREENING COVID-19: TAMPONI vs SIEROLOGIA

Non so cosa vi ricordiate voi dell’esame di epidemiologia; io ben poche cose, ma una me la ricordo: un test diagnostico per essere utilizzato come screening deve avere come caratteristiche un’elevata sensibilità e specificità.

E’ evidente che se la prevalenza della malattia è alta e lo screening viene fatto verso una patologia infettiva contagiosa come il COVID19 con lo scopo di ridurne la diffusione nella popolazione, può avere un senso accettare anche una sensibilità e una specificità più basse.
Ma, alla luce dei cambiamenti dell’epidemiologia e delle fasi emergenziali, quale test di screening è bene utilizzare, con quale periodicità e fino a quando? Nella fase attuale ha senso continuare a insistere con tamponi ogni 15 giorni invece di cedere il passo ai tanto vituperati test sierologici?
Nella mia regione, Friuli Venezia Giulia, che conta oltre 1 milione di abitanti, nell’ultimo periodo i numeri di nuovi casi oscillano da 0 a 3 al giorno; i tamponi (poi vedremo quali) ai dipendenti sanitari della Residenza per Anziani dove lavoro sono iniziati verso fine aprile, e ora continuano indefessamente ogni 15 giorni; ha senso continuare anche ora con tali ritmi, che comportano impegno di risorse umane ed economiche non indifferenti?
Iniziamo dunque dal principio e cerchiamo di rispondere con calma e sangue freddo almeno a qualcuna di queste domande.
Innanzitutto è arcinoto che la diagnosi di infezione da Sars-Cov-2 viene effettuata tramite la ricerca di materiale genomico virale amplificato con rRT-PCR raccolto, nella maggior parte dei casi, tramite tampone nasofaringeo. Vi sono tuttavia studi che evidenziano l’incapacità del tampone di diagnosticare tutti i casi di infezioni, soprattutto se effettuati a pazienti asintomatici o con pochi sintomi: per definizione – chi sottoponiamo a screening – è proprio l’asintomatico.
Uno studio pubblicato su JAMA in marzo 2020 confronta la sensibilità della rRT-PCR nella ricerca del virus su campioni effettuati su siti diversi: come comprensibile, la sensibilità è più alta se il campione proviene dalle basse vie (93% nel BAL), mentre scende al 63% per il tampone nasofaringeo e al 32% per l’orofaringeo.

Tali percentuali – penso desunte proprio da questo articolo – sono riportate in un documento inviatoci dalla nostra Direzione Centrale alla Salute contenente le indicazioni per lo screening dei dipendenti sanitari; quindi il tampone raccomandato è esclusivamente il nasofaringeo, eventualmente accoppiato all’orofaringeo (eseguito con lo stesso tampone) per aumentarne la sensibilità.
Ricordiamo che con nasofaringeo e orofaringeo si intende la via d’accesso alla faringe: quella nasale è senz’altro la più diretta e permette più facilmente di raggiungere la faringe; si effettua facendo inclinare leggermente all’indietro il capo del soggetto, e introducendo il tampone flessibile parallelamente al pavimento nasale (non verso l’alto) finchè non si trova una resistenza che indica proprio l’arrivo in faringe; la profondità di inserimento del tampone è di circa 8 cm (più o meno la distanza tra naso e orecchio). Si ruota delicatamente il tampone, lo si lascia in sede alcuni secondi per fare assorbire le secrezioni – e quindi si rimuove ruotando.
A completamento si può – con il medesimo tampone – procedere all’orofaringeo: si inserisce il tampone nella faringe posteriore e nell’area tonsillare, passando il tampone su entrambi i pilastri ed evitando di toccare lingua, denti o guance.
E’ evidente che questa seconda metodica non può essere utilizzata (ne come screening ne per la diagnosi) alla maggior parte degli anziani residenti di una casa di riposo che spesso non sono collaboranti o comunque non in grado di aprire e di mantenere aperta in modo adeguato la bocca.
Ma, in questo post, stiamo parlando di screening e come screening l’unica metodica indicata è il tampone nasofaringeo: ce lo dice la CDC nelle Linee Guida ad interim per la raccolta e la gestione del materiale biologico per testare la presenza di COVID19.
Viene riportato infatti che l’unica metodica indicata per lo screening degli operatori sanitari è il nasofaringeo, mentre attualmente il tampone effettuato solo a livello di narici-turbinati medi può essere considerato appropriato solo per i sintomatici, così come tutte le altre sedi di campionamento (incluso l’orofaringeo) sono indicati solo se guidati dal quadro clinico.
E’ proprio per questo che mi ha sempre lasciato un po’perplessa che per i tamponi di screening dei dipendenti della nostra struttura, ci siano stati inviati dal Dipartimento di Prevenzione i tamponi ad asta rigida e spessa (non flessibile e sottile) con l’indicazione ad eseguire il tampone orofaringeo con una passata nelle narici-turbinati medi (quindi introducendo il tampone verso l’alto per circa 2-2,5 cm).
E’ idoneo un esame così eseguito come screening per gli operatori sanitari?
Anche se nella refertazione è riportato “tampone nasofaringeo” è in realtà un orofaringeo + nasale e quindi, come visto dalle Linee Guida CDC – non indicato. Se può andare bene (anche se con una sensibilità bassa) nei sintomatici, non va bene come esame di screening.
Inoltre, per aumentare la sensibilità di questo esame, è bene sia eseguito da operatori esperti con molti esami già eseguiti nel tempo (non è sufficiente un rapido addestramento di mezz’ora, per intenderci), tanto che in alcune regioni sono reclutati i colleghi otorinolaringoiatri per l’esecuzione.

Dunque ripropongo la domanda: è corretto – anche in fase 2 in una regione con 0-3 nuovi contagi/die (su oltre 1 milione di abitanti) – continuare con tamponi (oltretutto orofaringei) di screening ogni 15 giorni per gli operatori sanitari di Residenze per Anziani? Oppure è uno spreco di risorse umane ed economiche e di tempo (materiale diagnostico, raccolta dei campioni, trasporto, accettazione, elaborazione, analisi, laboratorio, refertazione…) solo per dire che siamo bravi a fare tanti tamponi?
E se già su questo c’è da riflettere, ancor più perplessa mi lascia lo screening fatto “una tantum” – da effettuare non nel periodo pregresso di emergenza fase 1, ma nel periodo attuale nella 2^ metà di giugno – alle centinaia di ospiti di una residenza per anziani. Andiamo sul pratico: mettiamo che a fine giugno eseguiamo il tampone a oltre 400 ospiti asintomatici (a quelli sintomatici, anche al minimo sospetto, naturalmente va fatto);

e dopo? che facciamo?

Mettiamo che troviamo uno positivo al tampone: comunque non lo trattiamo perché asintomatico; potremmo isolarlo meglio ma consideriamo che sono comunque persone  isolate all’interno della residenza da almeno 3 mesi, gli operatori usano i DPI del caso, e anche ora che si riprendono le visite, vengono mantenute le corrette regole di igiene, utilizzo di mascherina chirurgica e distanziamento.

Lo facciamo per avere un quadro epidemiologico all’interno della Residenza?

Allora a quel punto forse sarebbe più corretto utilizzare i test sierologici anche per rispondere alla seguente domanda: veramente non abbiamo avuto nessun caso o qualcuno è passato misconosciuto?

Passiamo dunque a parlare dei tanto maltrattati test sierologici, all’inizio addirittura vietati con ordinanze regionali (ad oggi ancora vietati solo in Sardegna), anche se ciò non è stato sbagliato visto i tentativi dei privati di lucrarci sopra; oggi viene invece rivalutato il loro ruolo nella fase 2 per l’importanza degli studi epidemiologici a cui possono contribuire.
Nell’attuale fase di emergenza COVID19, come indicato in circolare ministeriale di circa un mese fa (Circ.Minist.16106 del 9/5/2020), i test diagnostici di tipo sierologico assumono rilevanza proprio per la valutazione epidemiologica della circolazione virale in quanto possono stimare la diffusione dell’infezione in una comunità (le Residenze per Anziani sono delle comunità), evidenziare l’avvenuta esposizione al virus e possono comunque essere utili anche per identificare l’infezione da Sars cov 2 in pazienti asintomatici o con pochi sintomi che magari si presentano tardi all’osservazione clinica.
Quindi perché sottoporre solo ora gli anziani ospiti asintomatici a test di screening con un esame come il tampone che risulta fastidioso, costoso e poco sensibile?
In questo momento non ha forse più senso – invece di scattare una fotografia istantanea che domani già perde di valore – fare un video su ciò che è successo negli ultimi mesi?
Certo è che ancora non conosciamo del tutto la risposta immunitaria scatenata dal Sars-Cov-2: uno studio cinese – il più citato – pubblicato su Nature Medicine ad aprile 2020, riporta che la totalità dei pazienti affetti da COVID19 (n=285) sviluppa IgG contro il virus entro 19 giorni dall’inizio dei sintomi; ci dice inoltre che la sieroconversione per IgG e IgM può avvenire o contemporaneamente o in sequenza e che il titolo di IgG e di IgM raggiunge il plateau entro 6 giorni dalla sieroconversione.

Vi è un altro studio cinese – in corso di peer review – che riporta invece che 10 su 175 pazienti con infezione da COVID19 e sintomi lievi-moderati, non hanno prodotto anticorpi neutralizzanti.

In ogni caso, che una percentuale tra gli 80-100% dei pazienti affetti sviluppino gli anticorpi neutralizzanti, è piuttosto rassicurante (anche se onestamente mi stupirei del contrario): del resto anche studi precedenti su MERS e SARS mostravano che gli anticorpi virus-specifici erano rilevati nel 80-100% dei pazienti dopo 2 settimane dall’inizio dei sintomi.
Quindi chiediamoci quando compaiono le IgG: questo è importante anche per capire il significato dei nostri test sierologici.

Rispetto ad altre infezioni virali, questi primi studi sembrano indicare che le IgG compaiono più precocemente (da un minimo di 6 giorni a un massimo di 19 giorni) rispetto ad altre infezioni virali e quindi la positività per le IgG non indica di per se la guarigione, ma richiede l’esecuzione del tampone per sapere se il soggetto è ancora contagioso; solo due tamponi consecutivi e ravvicinati ci possono dire che il paziente è guarito.
Naturalmente questi test sierologici vanno scelti bene: devono essere validati e con una sensibilità e specificità che, per quelli approvati, sono superiori al 99% (in ogni caso devono avere una sensibilità non inferiore al 90% e una specificità non inferiore al 95%).
La risposta anticorpale andrà poi analizzata nel tempo: potrà essere persistente, e quindi protettiva nel tempo, oppure – se la forma è stata lieve con una bassa risposta anticorpale – può essere che la protezione non duri a lungo.

Se dunque la prevalenza e l’incidenza della malattia sono molto alte, ha senso scattare fotografie a raffica (=tamponi nasofaringei eseguiti da personale esperto) in modo da scoprire tutti i casi possibili e isolarli; ma ora nella fase 2 – avviati verso la fase 3- forse è più utile analizzare un bel video che comprenda tutta la fase 1 e prosegua nella fase 2 per sapere cosa è successo e – se scopriamo qualcosa di sospetto, scattiamo almeno 2 foto per capire dove ci troviamo.
Quindi facciamo lo screening, ma facciamolo bene, con test adeguati, eseguiti con la metodica adeguata, in modo proporzionato e adeguati alla fase emergenziale.

Bibliografia:

• Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – CDC – Centers for Disease Control and Prevention
• Detection of SARS-Cov-2 in different type of clinical specimens – Wang W et al. – JAMA – 11 marzo 2020
• Antibody responses to SARS-Cov-2 in patients with Covid19 – Quan-Xin Long, Bai-Zhong Liu et al., Nature Medicine, 29 April 2020
• Early Detection of Sars-Cov-2 Antibodies in COVID-19 Patients as a Serologic Markers of Infection – Zaho R; Li M; -song H, Chen J, Ren W et al. Clin Infect Dis. 2020 1 May
• The Role of Antibody Testing for SARS-Cov-2: Is there one? – Elitza S. Theel, Patricia Slev, Sarah Wheele, Marc Roger Couturier, susan J Wong et al – Clin Microbiol