FERITI DAL COVID, MA NON SCONFITTI

Le Residenze per Anziani sono state colpite al cuore nel corso dell’attuale pandemia da Sars-Cov-2: il cuore di quei vecchi che sono i nostri genitori, i nostri nonni, che saremo noi. Persone che hanno fatto la nostra storia, ma di cui spesso non conosciamo la loro di storia, se non dopo la morte, leggendola su un articolo commemorativo di giornale. E allora scopri percorsi di vita straordinari: storie di emigrazione, di povertà, di viaggi, di guerre, di campagne militari, di creazioni artistiche, storie di pallone, di lavoro duro, di menti geniali, di grandi sportivi. Mi riprometto sempre di farmi raccontare di più dai residenti della Casa di Riposo dove ho l’onore di lavorare: ma il tempo – troppe volte tiranno – non sempre me lo permette.

Anche l’ASP in cui lavoro, La Quiete di Udine, è stata colpita da questa pandemia, ma per fortuna ha un cuore forte, che continua a battere e combattere e che le sta permettendo di uscirne ferita, ma non sconfitta. E questo cuore battente è costituito da chi ci lavora: ora sono stanchi, provati, esausti, a volte demoralizzati, magari anche trovati positivi al tampone e spaventati … ma stanno facendo un ottimo lavoro e mi auguro che non mollino.

Purtroppo, per motivi personali, da novembre non sono più al loro fianco, e mi dispiace molto averli abbandonati proprio nel periodo più difficile: la vaccinazione è però prossima, ne usciremo.

Ne usciremo nonostante la gente che non capisce, che festeggia, pasteggia, si accalca, si ammassa e che non crede al Covid. Ne usciremo nonostante le polemiche politiche, le strumentalizzazioni, le proteste, le critiche, le frasi del tipo “eh, ma son morti con il covid e non di covid”. Ne usciremo nonostante siamo passati da “eroi” a “statali che fanno solo il loro lavoro”, come se la malattia e la sofferenza fossero opzioni contrattuali.

Il Covid-19 colpisce con particolare violenza la popolazione delle Residenze per Anziani per l’alto tasso di persone con fragilità e con patologie croniche che vi abitano: queste due condizioni incrementano sia la prevalenza che la severità dell’infezione, determinando pertanto un alto tasso di mortalità. I focolai epidemici che scoppiano nelle case di riposo sono generalmente legati alla qualità delle stesse: certo è che anche le strutture meglio preparate, di qualità elevata e con maggiori risorse, hanno presentato tragici focolai con molti decessi; sono però le strutture più piccole e con minori risorse quelle più suscettibili alla diffusione di tale infezione. Le caratteristiche stesse delle Residenze per Anziani ne facilitano il contagio: luoghi chiusi con condivisione di spazi e un alto rapporto residenti/personale.

Mi sono chiesta se noi, come struttura, abbiamo fatto tutto il possibile per proteggerci.

Sono andata pertanto a cercare linee guida/indicazioni sul management del COVID-19 nelle Residenze per Anziani per vedere ciò che abbiamo fatto e cosa ci manca.

Vediamo quindi quali sono le misure generali per prevenire l’infezione in questi contesti, suggerite da organizzazioni internazionali quali WHO (World Health Organization) e CDC (Center for Disease Control and Prevention).

Metterò la spunta verde se tale misura risulta da noi adottata.

1. Restrizione agli accessi dei visitatori: i visitatori devono essere valutati – prima dell’ingresso – per eventuali sintomi, controllata la temperatura, devono indossare la mascherina e recarsi esclusivamente nel punto d’incontro con il proprio caro mantenendo la distanza di almeno 1 metro; quando possibile, è preferibile effettuare le visite all’esterno con una durata inferiore ai 30-45 min
2. Utilizzo universale della mascherina: tutti i visitatori, operatori sanitari e – se possibile – gli ospiti, dovrebbero mantenere la mascherina quando all’interno della struttura.

Per quanto riguarda gli ospiti, dovrebbero indossarla quando escono dalla propria stanza o quando sono vicini a meno di un metro da altre persone. Qualora l’ospite non sia in grado di mantenere la mascherina, dovranno essere aumentate le misure di precauzione da parte degli operatori sanitari (ad es. passare dalla maschera chirurgica alla FFP2 e usare lo schermo facciale).

Per quanto concerne gli operatori, devono utilizzare la mascherina chirurgica o la filtrante; se questa è dotata di valvola, va indossata la chirurgica sopra la FFP.

3. Screening e test: la precoce individuazione dei casi di COVID 19 è fondamentale nelle Residenze per Anziani per evitare la rapida diffusione del contagio. Quando un residente o un operatore risulta positivo, è fondamentale il tracciamento dei contatti e l’esecuzione dei test su tutti questi.

Per quanto riguarda i residenti, è bene che ciascuno di loro abbia un tampone di base; verrà quindi effettuato uno stretto monitoraggio dei sintomi, almeno 3 volte nelle 24 ore, compresa la misurazione quotidiana della temperatura. Alla luce del fatto che spesso gli anziani non presentano i sintomi tipici, la CDC raccomanda che in caso di Tc> 37.7 e la presenza di sintomi atipici (malessere generale, brividi, diarrea) si proceda all’isolamento e a ulteriori valutazioni per escludere il Covid-19.

Nei pazienti negativi che rimangono asintomatici, si ripeterà il test nel caso di comparsa di positività di altri ospiti o di operatori con cui sono stati a contatto; in questo contesto, si ripeterà il test finchè non saranno più identificati nuovi casi da almeno 14 giorni. La CDC raccomanda, in caso di focolaio in atto, di ripetere i test ogni 3-7 giorni, anche in base alle risorse disponibili.

Ulteriori test verranno effettuati agli ospiti in uscita o in ingresso per l’ospedale (come ad esempio i dializzati).

Per quanto riguarda il personale (medici, infermieri, OSS, amministrativi…) oltre allo screening dei sintomi e la misurazione della temperatura rilevata ogni volta che si entra in struttura, la CDC consiglia effettuazione del test settimanalmente. Il test consigliato è il tampone molecolare, ma in certi contesti (in base a disponibilità e tempistica della refertazione) è preferibile il test rapido antigenico che, fornendo in 15 minuti il risultato, permette di mettere in atto immediatamente le misure idonee per la prevenzione della diffusione del contagio.

Nel caso in cui si usi il test antigenico rapido, il molecolare andrebbe fatto nei casi sintomatici (sia tra gli ospiti che tra gli operatori) negativi al test rapido; il test molecolare andrebbe usato come conferma anche in operatori asintomatici con test rapido antigenico positivo, nel caso in cui questo venga effettuato come screening periodico e non nell’ambito di focolaio epidemico.

Per quanto concerne i test sierologici, il loro ruolo nel guidare la messa in atto di particolari precauzioni per il controllo dell’infezione non è ben definito in quanto il livello anticorpale protettivo e la durata di tale protezione è ancora incerto.

4. Isolamento: se un ospite è esposto a un caso positivo, va isolato per 14 giorni.

Se però un ospite è già risultato positivo negli ultimi 3 mesi al covid e risulta contatto di un nuovo caso, non necessita di quarantena in quanto in tale arco di tempo la reinfezione è alquanto improbabile.

Gli ospiti sospetti o confermati positivi, dovrebbero essere isolati in stanza singola se disponibile o, in alternativa, i casi positivi potranno essere messi in stanza insieme, sempre che non ci siano altre controindicazioni (come ad es. infezione da germi MDR)

La struttura deve quindi identificare un’area in cui isolare i pazienti positivi, con staff dedicato che lavora esclusivamente in tale area.

Nei casi in cui la struttura disponga di stanze singole a pressione negativa, queste vanno riservate in forma prioritaria a quei pazienti che necessitano d procedure generanti aerosol (es. pazienti tracheostomizzati); se non sono disponibili, si può utilizzare stanza singola, mantenendo la porta chiusa  e può essere utilizzabile, se disponibile, un filtro HEPA (high-efficiency particulate air) portatile

5. Istruzione del personale e DPI: è importante che il personale venga educato in modo intensivo e frequente sulle procedure di controllo dell’infezione, sulle modalità di vestizione e svestizione dei DPI, anche con video disponibili e fruibili da tutti sul web, e con corsi di formazione frequenti e aggiornati;  è utile inoltre anche appendere schemi e disegni con le varie indicazioni sulle porte delle stanze dei casi sospetti/confermati.

6. Quando si possono smantellare le precauzioni per i casi confermati o sospetti: nella maggior parte dei casi di pazienti con covid confermato o sospetto, è preferibile usare strategie non basate sui test per decidere quando il paziente può uscire dall’isolamento e può considerarsi guarito. Questo approccio è supportato sia dalla CDC che da WHO. In precedenza infatti, ci si basava principalmente sulla ripetizione dei test: tuttavia questo determinava il fatto che molti pazienti guariti clinicamente continuavano a risultare positivi per settimane e quindi veniva protratta la quarantena e tutte le misure del caso. Le strategie basate sui sintomi sono invece ora preferibili nella maggior parte dei pazienti in quanto i dati suggeriscono che la prolungata eliminazione del RNA virale (shedding) dopo la risoluzione dei sintomi non sembra essere associato con la persistenza della contagiosità.

7. Comportamento verso i nuovi residenti/reingressi:

se l’ospite era covid positivo ma ha già terminato il periodo di quarantena ed è asintomatico, non necessita di alcuna misura particolare al rientro

se invece si sceglie la strategia basata sul test e il paziente ha un prolungato shedding virale, non ci sono indicazioni specifiche su quando terminare l’isolamento; andrebbe deciso in base alla distanza di tempo dalla diagnosi, alle condizioni basali dell’ospite, al periodo di asintomaticità, agli effetti psicologici del prolungato isolamento e al rischio di contagio degli operatori e degli altri ospiti.

Gli ospiti negativi al covid devono effettuare un tampone al massimo 48 ore prima dal rientro in struttura; in aggiunta, andrebbero comunque tenuti in quarantena (10-14 gg) alla luce del rischio di falsa negatività del test o di aver acquisito il virus nell’intervallo di tempo dall’esecuzione del tampone e il riaccoglimento.

7. Management dei residenti: evitare/rimandare gli accessi ospedalieri non strettamente necessari, eventualmente trovando altre strade di collaborazione con i reparti ospedalieri presso cui il paziente è seguito in follow up (contatto telefonico, mail, trasmissione dei parametri/esami via fax); sospendere le terapie non strettamente necessarie: la polifarmacoterapia e la prescrizione di farmaci spesso inappropriati è molto comune nelle residenze per anziani. Con la pandemia, tali farmaci non strettamente necessari andrebbero tolti non solo per evitare eventi avversi e ridurre i costi, ma anche per ridurre le interazioni tra gli ospiti e il personal infermieristico e dunque per ridurre il rischio di contagio. Si consiglia pertanto di sospendere i farmaci privi di evidenze scientifiche, ottimizzare l’uso di farmaci long acting piuttosto che quelli necessitanti dosi multiple durante il giorno, sospendere per un periodo farmaci non indispensabili, riprendendoli una volta che il rischio di infezione si è abbassato (es. vitamine, integratori, probiotici..).

8. Vaccinazioni antinfluenzale: forte raccomandazione ad eseguirla precocemente sia agli ospiti che al personale sanitario. Nel caso di malattia acuta da covid19, la vaccinazione va rimandata alla guarigione.

9. Cure palliative e fine vita: le strutture devono essere preparate ad affrontare un eccesso i decessi degli ospiti. E’ necessario pertanto disporre di adeguate forniture di morfina e sedativi, comunicare spesso con i familiari e concedergli i tempo una deroga al divieto di ingresso negli ultimi giorni/ore di vita per potergli stare accanto.

10. Supporto al personale: Molti operatori sanitari delle case di riposo sono a rischio di burn out: c’è spesso carenza di personale, sovraccarico di lavoro, si finisce tardi il proprio turno, magari vi è la malattia di familiari, vi è paura e ansia di ammalarsi, bisogna affrontare la chiusura delle scuole con le dinamiche familiari che ne conseguono, magari ridotti introiti di denaro in quanto il coniuge ha l’attività chiusa per il lockdown.

Elencati così, uno dopo l’altro, sembrano tutti punti facili da mettere in atto …  Eppure le righe in bianco e nero non trasudano l’enorme sforzo mentale, fisico e anche economico che richiede la messa in atto di queste misure. Ma quando l’altro giorno sono passata in struttura, tale sforzo mi è risultato evidente dai volti e dagli occhi di chi ci lavora: una per tutte, che arriva ogni giorno alle 6 del mattino per iniziare a fare i test quotidiani a chi inizia il turno a quell’ora e prosegue per tutta la giornata…

In tempi di importanti critiche al sistema sanitario per ritardi, carenze e superficialità, nella nostra struttura sono state messe in atto fin da subito tutte le misure citate a tutela degli ospiti e degli operatori sanitari;

non solo dunque abbiamo messo tutte le spunte verdi, ma – grazie alla lungimiranza del nostro direttore generale – abbiamo anche alzato ulteriormente il livello di sicurezza e di precauzione, adottando anche le seguenti misure, che vanno ben oltre le raccomandazioni di base sopra citate:

• test antigenici rapidi eseguiti OGNI GIORNO al personale entrante in turno che quindi, se trovato positivo, viene rimandato a casa riducendo enormemente il rischio di contagio interno
• ecografia polmonare eseguita periodicamente direttamente in struttura da medici esperti in tale metodica, al fine da individuare precocemente eventuali infezioni risultate falsamente negative al tampone
• a breve, tutto il personale verrà dotato di un piccolo gettone elettronico da portare nella divisa che permetterà il tracciamento esatto dei vari contatti, in modo tale effettuare isolamenti e tamponi in modo mirato ai contatti stretti

Nella nostra realtà regionale, qualche giorno fa i medici del Pronto Soccorso cittadino hanno scritto un’accorata lettera al loro Direttore Generale lamentando tutta la loro difficoltà, le carenze, la mancanza di organizzazione e programmazione…  Mi ritengo pertanto fortunata a lavorare in una struttura pubblica dove la mia lettera sarebbe non di lamentele, ma di ringraziamenti.

Auguro, nonostante le difficoltà del periodo, di cercare di passare un Sereno Natale a tutti, specialmente a coloro che lavorano nella nostra ASP e che ci stanno mettendo cuore e energie per tutelare i nostri ospiti.

So che è dura, ma non mollate! Siete super!

Grazie di cuore per i vostri sforzi.

Bibliografia

Coronavirus disease 2019 (COVID19): management in nursing homes – Uptodate – Literature review current through: Nov 2020. | This topic last updated: Nov 04, 2020.

United States Centers for Disease Control and Prevention. Interim Guidance on Testing Healthcare Personnel for SARS-CoV-2. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/testing-healthcare-personnel.html (Accessed on July 07, 2020).

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https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/nursing-homes-antigen-testing.html (Accessed on September 02, 2020).

World Health Organization. Preventing and managing COVID-19 across long-term care services: Web annex. 2020. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Policy_Brief-Long-term_Care-web-annex-2020.1, (Accessed on September 02, 2020).