CHE DOLORE QUELLA PUNTURA

A volte azioni semplici – che spesso riteniamo banali e di routine – possono avere conseguenze devastanti. Gira la notizia – come raccontato dalla stessa showgirl Paola Caruso alla trasmissione “Verissimo” – della paresi all’arto inferiore di suo figlio di tre anni in seguito a un’ iniezione intramuscolare glutea effettuata da un medico Egiziano in un resort di Sharm El Sheik per un episodio febbrile.

Ho voluto fare una ricerca per capire se quando un sanitario effettua un’iniezione intramuscolare, dovrebbe forse riflettere 5 minuti in più sul perchè (atto prescrittivo medico: è proprio necessario utilizzare la via intramuscolare?) e sul come/dove (competenza infermieristica).

Molte volte è il paziente stesso che richiede la via intramuscolare: “Dottore, mi faccia fare la puntura nel sedere che mi fa più effetto!”; alcune volte – magari lo stesso paziente – aggiunge: “non si preoccupi, ho la badante di mio papà che sa fare le punture, me la farò fare da lei”.

Forse, fossero a conoscenza dei potenziali rischi, non chiederebbero più con tanta solerzia una puntura intramuscolare, e per di più effettuata da non professionisti.

Il danno iatrogeno al nervo sciatico derivante da una iniezione glutea mal eseguita è infatti un problema ancora diffuso in tutto il mondo, sia in paesi poveri che ricchi, anche se con differenze nelle categorie dei pazienti interessati. Nei paesi economicamente più poveri, la maggior parte dei casi interessa proprio i bambini; in paesi come Pakistan, India e Nigeria, studi nel merito hanno dimostrato che spesso le punture causati danno al nervo sciatico sono effettuate da personale non qualificato o non adeguatamente formato. Il problema inoltre deriva proprio dalla credenza che le iniezioni intramuscolari siano più efficaci e più rapide o riflettano una miglior qualità di cure.

Le persone a maggior rischio sono i neonati, gli anziani > 75 anni e le persone sottopeso. I bambini sono più a rischio per la ridotta massa glutea, tanto che per loro, la sede preferenziale è la regione vastolaterale (localizzata tra il grande trocantere del femore e il condilo femorale laterale del ginocchio – nel 3° medio della coscia): in tale sede non sono presenti grossi vasi ne complessi nervosi.

Negli adulti la sede di elezione è invece la regione ventrogluteale: per determinarla, appoggio il palmo della mano opposta rispetto al paziente sul grande trocantere e l’indice sulla spina iliaca antero-superiore; così facendo si forma un triangolo delimitato dall’indice e dal medio che è diretto, anche se più in basso, alla cresta iliaca. Il sito di iniezione è al centro di tale triangolo, con l’ago inserito a 90° rispetto alla cute.

L’utilizzo della regione dorsogluteale (il classico quadrante superiore-esterno) non solo rischia di danneggiare il nervo sciatico, ma non è neppure un buon sito di iniezione i.m. in quanto il tessuto adiposo è molto abbondante e si rischia di trasformarla in una sottocutanea e quindi inefficace.

L’iniezione intrafascicolare può provocare un danno grave del nervo, dipendente sia dal farmaco iniettato che dal dosaggio. I meccanismi postulati del danno includono:

1. trauma diretto da ago
2. costrizione secondaria allo sviluppo di tessuto fibrotico-cicatriziale
3. neurotossicità legata all’agente iniettato

Spesso, in caso di trauma diretto al nervo sciatico, si percepisce durante l’iniezione un dolore acuto tipo scossa elettrica irradiato alla gamba omolaterale, con successiva ipostenia e torpore che insorgono in modo più graduale, esacerbato poi dalla successiva cicatrizzazione dell’area danneggiata.

La sintomatologia da danno traumatico iatrogeno del nervo sciatico spazia da un lieve dolore transitorio alla paralisi completa con deficit sensitivi gravi e scarso – se non nullo – recupero.

Per quanto concerne il possibile trattamento, se il dolore è lieve e il danno non è invalidante, generalmente è consigliabile aspettare dai 3 ai 6 mesi prima di un’eventuale esplorazione chirurgica.

In caso di dolore persistente o intrattabile, o con evidenza di neurotmesi e scarso recupero, può essere consigliata l’esplorazione chirurgica precoce che può rimuovere cause costrittive o agenti deformanti tramite irrigazione e precoce decompressione; la neurolisi semplice può essere effettuata in caso di compressione da ematoma o costrizione da tessuto cicatriziale.

Sintetizzando quindi, chiediamoci se:

• è veramente necessario utilizzare la via intramuscolare?

• il farmaco e il dosaggio (diluizione/ml) sono adeguati e corretti per tale sito?
• chi esegue la puntura è adeguatamente formato?
• le caratteristiche fisiche del paziente (età – stato nutrizionale) ci fanno propendere per altre sedi? (deltoide, vastolaterale..)

In medicina nulla è banale. La consapevolezza di ogni nostro atto ci rende i professionisti che siamo, medici e infermieri insieme .

BIBLIOGRAFIA :

P.Mishra, M.D. Stringer “Sciatic nerve injury from intramuscular injection: a persistente and global problem” – The International Journal of Clinical Practice” , October 2010, 64, 11, 1573-1579

Sirma Geyik, Murat Geyik, Remzi Yigiter et al, “Preventing Sciatic Nerve Injury due to Intramuscolar Injection: ten-year single-center experience and Literature Review” Turk Neurosurg 2016

Chan-woong Park, Woo-chul Cho et al ” Iatrogenic Injury to the Sciatic Nerve due to intramuscolar Injection: a case report” Korean J Neurotrauna 2019 Apr 61-66